临床科室管理台帐检查情况反馈通报201403.doc

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临床科室管理台帐检查情况反馈通报

根据三级医院管理以及等级医院评审的需要，医院在临床科室范围内全面推介新的22盒管理台帐。

创建办首先安排了培训学习，提出了逐条记录的具体要求，医务处等部门并提供了模版支持。

2014年3月19—21日，医院创建办在殷院带领下分三组对临床各科2014年1月新启用的22盒科室管理台帐进行检查。

第一、二组检查的主要内容包括科室管理基本情况、科室建设规范、管理制度及职责、医疗技术管理与评价、医疗质量安全管理及持续改进、不良事件管理等。

第三组由相关职能科室进行检查。

从台帐的检查情况看，大部分科室都进行了认真的充分的准备。

现将检查的情况汇总如下：

一、台账记录比较好的科室有：

感染科、妇产科、六区、七区、十五区、十九区、二十区、康复科、检验科、病理科、药学部等。

从台帐的记录中可看出科室领导和年轻的内审员能按照要求逐项比对记录，并将他们的创新思维融入了科室的规范、持续管理与追踪记录，因此展现出不少亮点：

妇产科的培训考核、感染科制度职责分类明晰；六病区耳鼻喉科有临床路径系列管理及非计划再手术PDCA案例及预案；七区整体记录完整；十五区率先准备了台帐模版；二十区有根据科室特点设计的各种表格及柱状图；康复科有完整的培训记录、科室患者安全目标；检验科有全面的灾害易损性分析及危急值自查表格、分析、效果评价；病理科有系列的技术授权考评资料；十九区设计了非计划再手术登记表；药学部准备的资料大大超出要求的范围等，由此可见科室管理人员的管理理念、重视程度以及科室内审员才智和作用。

二、没有或没有完全上交台帐的科室：

急诊科、功能科、胸外科、12区、13区、体检中心。

这些科室因各种原因未能如期完善台帐，实际上也从另一方面体现了科室未能进行规范的持续性管理，未能有效地发挥科室内审员作用。

如有困难的话，建议1、按照记录要求逐条准备资料；2.、与创建办联系个别沟通；

3、请教六区的陈红、七区胡茂华、十五区杨震。

三、关于科室自查和职能部门监管记录。

很多科室在整理台账时，对如何体现此项目的自查工作比较困惑，也多缺这方面的资料。

建议将该项目的重点要求整理，然后列举在一张表格上，就可以作为自查用表，以便开展自查工作。

职能部门的监管记录可将相关职能科室的专项检查通报从OA网下载后放置在相关文件夹。

四、消防安全管理、医保管理、设备管理、输血管理、医德医风、出院患者随访等内容，相关职能科室结合本次检查情况整理了具体的记录要求，已挂在医院评审群内供大家参考。

疑惑之处可联系相关职能科室。

五、各科室的管理小组不全，应根据管理需要成立相应小组并开展工作，建议成立以下小组：

医疗质量控制管理小组、护理质量管理小组、病案质控小组、医疗技术考评小组、院感管理小组、单病种与临床路径管理小组、抗菌药物合理应用小组、合理用血评价小组、医德医风考评小组、设备管理小组等。

医院评审群上传了肿瘤科的部分科室管理小组供大家参考。

本次台帐集中检查为创建办及各科提供了一个互相学习的机会，各科从兄弟科室学习到较好的管理方法及台帐记录方法。

下一步创建办将不断完善记录要求，推广各记录盒中较好的模版，持续改进，共同加强医院的基础管理。

创建办

2014年3月28日

附：

部分项目的详细情况

一、抗菌药物内容：

1．部分科室关于医院的抗菌药物管理制度不统一，应严格按照资料模板中提供的制度打印填充。

3．部分科室的自查工作未开展。

亮点：

口腔科是利用会议讨论的形式进行科室自查的，比较全面；耳鼻喉科自查是通过质量管理小组每月的会议讨论形式记录，可供参考。

二、合理用血内容

大部分科室对培训的内容无考核、签到，现已统一制作自查、持续改进表格，供各科室参考用。

三、关于医德医风、出院随访：

1、部分科室缺科室层面的医德医风考核细则及出院患者随访预约实施方案（缺科室考核小组成员名单）。

2、缺医院层面提供的文件、制度及相关调查的排名、满意度汇总打印。

3、缺相关学习记录。

4、出院患者随访预约登记本记录不及时、不完整，缺随访内容、主任检查的督导意见及签名等。

台账完成比较完善的科室：

主要有耳鼻喉科、妇产科、十九病区、病理科、感染科、药学部。

1、耳鼻喉科两盒台账完善，支撑材料全面，有随访管理小组人员安排及职责，有检查结果的分析、讨论及持续改进措施。

2、妇产科两盒台账均完善，目录清晰，有随访预约实施流程及每月一次随访预约收集的意见分析、改进措施。

3、十九病区两盒台账完善，有出院患者随访预约督查的持续改进记录。

4、感染科《出院患者预约管理》台账完善，有科室制定的随访制度、流程、人员安排等。

5、病理科《医德医风教育与管理》台账完善，有科室组织的岗位职责及核心制度学习培训资料及考核试卷；有科室组织医德医风学习活动安排计划。

6、药学部针对第三方调查结果采用了折线图进行汇总、分析并提出改进措施。

四、关于医保办、消防安全：

1.医保相关文件及医院各类医保简报资料打印不全；

2.有的病区未根据《规范参保人员在我院就诊告知义务的规定》执行知情同意签字告知义务；

3.针对自查一项，有的科室做得很好有自查、自评，如7区，8区，很多科室仅仅是打印了空白表格；

4.没有新农合双向转诊单存根。

医保办针对此次检查发现问题，已将第十八盒临床科室所需材料整理上传至医院内审群文件中，各科室可自行下载，下载后根据目录提供的材料按序号打印，目录中有序号无对应材料的是需要科室自己准备的（包含评审时现场检查部分），医保办的材料多数需要科室参与并准备，希望各科室能够按照目录要求准备材料，如有不明可以联系医保办（电话8777）。

消防安全的具体要求也整理发布在医院评审群。

五、科研教育和规培内容

亮点：

1、病理科登记较全，且有科内住院医师及实习生实施方案。

2、皮肤科有住院医师培训细则及实习生出科考试。

3、检验科有新进人员、进修人员及在职人员培训计划。

需改进的方面：

1、要按要求准备材料。

2、无科室内的相关登记。

3、没有相应的科室内制度、计划、方案等。

六、设备管理：

亮点：

八区有每台设备的应急预案（冰箱、输液帮等），妇产科的管理小组职责分工明确，培训较好但资料不够完整。

设备科整理具体要求和模板后发布在医院评审群。

七、医务处将医务处在检查危急值、抗菌药物、手术安全、住院超30天等项目时的用表发布在医院评审群，供各位主任和内审员参考，期望各位能见仁见智，结合科内实际情况，涌现出更多实用优秀的自查形式。