老年人健康体检表.docx
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老年人健康体检表
老年人健康体检表
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ﻩ
健康档案编号：
□□□□□□-□□□－□□□－□□□□□
清流县李家卫生院
6５岁以上老年人年度健康体检表
姓 名：
性别:
身份证号码：
现住 址：
联系电话:
村委会名称:
卫生院体检医生：
体检日期:
年 月 日
您的健康是我们的最大心愿!
老年人健康体检表
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状2头痛３头晕 ４心悸５胸闷 ６胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难1０多饮
1１多尿12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
１９便秘20腹泻21恶心呕吐2２眼花 23耳鸣24乳房胀痛 ２5其他
□／□/□/□/□／□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次／分钟
血 压
左 侧
/ ｍmHg
右侧
/mmＨg
身高
cm
体 重
kｇ
腰 围
cｍ
体质指数（ＢMI）
Ｋｇ/m２
老年人健康
状态自我评估＊
1满意2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意
□
老年人生活
自理能力
自我评估
1可自理（0~3分） 2轻度依赖（4~８分）
３中度依赖（９～18分）4 不能自理（≥１9分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
２粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上3偶尔 ４不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油 ６嗜糖
□／□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不２偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
１是2否
□
饮酒种类
１白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他
□/□/□/□
职业病危害
因素接触史
1无2有（工种 从业时间 年）
毒物种类粉尘 防护措施１无2有
放射物质 防护措施１无２有
物理因素 防护措施１无 2有
化学物质 防护措施１无2有
其他 防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇 1红润2苍白3发绀 ４皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部 1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼 （矫正视力:
左眼 右眼 ）
听 力
１听见 ２听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常 2异常
□
皮 肤
１正常 2 ﻩ潮红3苍白4发绀５黄染 ６色素沉着7他
□
巩膜
1正常 2黄染3充血4其他
□
淋巴结
１未触及2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音:
1正常 2异常
□
罗音:
1无2干罗音 3湿罗音4其他
□
心 脏
心率 次／分钟 心律：
1齐２不齐 ３绝对不齐
杂音:
1无 2有
□
□
腹部
压痛:
１无2有
包块：
1无 2有
肝大：
1无2有
脾大：
1无 2有
移动性浊音:
1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
１无２单侧3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失４触及右侧弱或消失
□
辅
助
检
查
血常规
血红蛋白____＿_＿＿__g／L 白细胞＿_____＿×1０9／L血小板______×109/L
其他____＿＿__________＿___＿___＿_＿__＿______
尿常规
尿蛋白______＿__尿糖_________尿酮体____＿_＿___尿潜血＿___＿__＿__＿
其他_____＿___＿__＿＿_______＿___________＿_＿
空腹血糖
____________＿____mｍoｌ/Ｌ或__＿____＿___________ｍｇ/dL
肝功能
血清谷丙转氨酶 Ｕ／L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol／L
结合胆红素 μmol/L
肾功能
血清肌酐 μmol／L血尿素氮 mmol/L
血钾浓度ｍmol／L血钠浓度 mmｏl／L
血脂
总胆固醇 mｍｏl/L甘油三酯 mmoｌ/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
心电图
１正常2异常
□
B 超
1正常 2异常
□
中医体质
辨识
平和质
１是 2基本是
□
气虚质
１是2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
１是 2倾向是
□
血瘀质
1是 ２倾向是
□
气郁质
１是2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要
健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中３脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□／□
肾脏疾病
1未发现 ２糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
１未发现2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
６心前区疼痛 ７其他
□/□／□／□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病４其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿４白内障
５其他
□／□／□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗
情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家 庭
病床史
建／撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
／
/
主要用药
情况
药物名称
用法用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 ３不服药
１
口服：
每次ｍg（片）每天次
２
口服:
每次mg（片）每天次
3
口服：
每次mg（片）每天 次
4
口服：
每次mg（片） 每天 次
5
口服：
每次 mg（片）每天次
6
皮下注射 每次 单位每天 次
非免疫
规划预防
接种史
名称
接种日期
接种机构
1
２
3
健康
评价
１体检无异常 □
2有异常
异常1
异常２
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
３建议转诊
□/□／□/□
危险因素控制:
□/□／□／□/□/□
１戒烟2健康饮酒 ３饮食 4锻炼
５减体重（目标 Kg）
6建议接种疫苗
7其他
结果反馈
以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。
签 字：
（本人）/（家属）
反馈人签字：
反馈时间:
年月 日
为了您的健康我们预约下一年健康体检时间:
年月
检查报告单粘贴处
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中５个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0~3分者为可自理； 4～８分者为轻度依赖；9~18分者为中度依赖； ≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
０
０
３
5
（2）梳洗:
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
３
7
（3）穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
０
０
３
5
（4）如厕:
小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
评分
0
1
5
１0
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
评分
０
1
5
1０
总评分
升级会员 