等级医院评审计划规划方案实施组织.docx

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等级医院评审计划规划方案实施组织

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XXXXX医院等级医院评审实行方案

为全面深入医药卫生体系改革，促使医院增强自己建设和管理，

不停提高医疗质量，保障医疗安全，改良医疗服务，提高医院整体服

务水平易服务能力，知足人民民众多层次的医疗服务需求，卫生部于

2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，依照卫计委《医院评

审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准

实行细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实行方法》（XX卫生计

生通〔2014〕XXX号）要求，依据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部

署，为扎实、有效、有序、有力地推动三甲医院评审准备工作，保证

我院顺利经过上司卫生行政管理部门的评审，联合我院实质，拟订本

实行方案。

一、指导思想推动医药卫生体系改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不停增强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平易服务质量。

经过迎评与达标过程，促使医院连续发展，知足人民民众多层次的医疗服务需求。

二、目标任务

（一）以三甲医院评审作为医院目前工作的抓手和主线，全院上下进行宽泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯串于平时工作一直。

经过完美和履行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、

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硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的连续改良，保证我院各项指标达到三甲医院标准，并以优秀成绩经过上司卫生行政管理部门的评审。

（二）经过三甲医院评审，进一步完美我院科学管理的长效体制，提高医院整体实力，促使医院全面、协调、可连续发展。

三、组织机构

成立三级甲等医院评审领导小组

组长：

XXXXXX

副组长：

XXXXXX

领导小组下设履行小组：

组长：

XXX

副组长：

XXX

成员：

XXXXXX

办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX

医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实行小组名单

科室主任、及每科室起码有一名内审员（在主任领导下负责本科

室的评审工作）

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四、工作职责

（一）三级甲等医院评审领导小组

1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；

2、做好评审过程中的协调运作工作；

3、组织动员学习评审标准和实行细则；

4、组织拟订迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；

5、指导各专业依据评审要乞降评分标准展开自查和整顿。

（二）三级甲等医院评审办公室

1、负责拟订迎评工作实行方案和详细工作计划，解读《三级综合医院评审标准实行细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决议供给信息服务以及迎评需要的对外联系工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织对于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织职能部门及科室迎评工作的监察活动，并实时提出反应及整

改建议；

6、敦促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；

7、按期向评审工作领导小组报告迎评工作的进展状况，并就特别问

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题提交议论；

8、负责迎评资料的采集、整理、汇编、建档工作；

9、达成评审领导小组交办的有关工作；

10、负责专家评审工作对应人员的安排。

五、实行步骤

迎评活动分为：

学习动员、自查初评、连续改良、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。

（一）学习动员阶段（2016年5月2日～6月30日）

1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，拟订并印发评审工作实行方案，层层召开动员大会，的确增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必需性的认识。

2.深入学习评审标准。

医院将《三级综合医院评审标准实行细则》中的各项目标任务分解到有关部门和科室，由责任科室牵头，组织相

关人员集中培训。

同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人了解、懂履行。

3.各科主任和护士长一定掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

4.各科室重要密联系工作实质，组织全科人员比较评审标准，逐条仔细剖析，找出差距。

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5.宣传科要在医院网页建立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，鼎力宣传迎评工作的动向和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出提议，呼吁全员参加三甲迎评工作，在全院形成“人人认识评审，人人重视评审，人人参加评审”的优秀气氛。

（二）自查初评阶段（2016年7月1日～7月31日）

1.各科室比较三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行剖析、自查。

2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。

初评时责任科室要比较标准，按“目前状况”、“经过努力连续改良后”进行客观评定。

评论采纳A、B、C、D四档表达方式；对“目前状况”自查品位为B、C、

D的项目，仔细查找原由，依照PDCA循环的原理拟订改良方案，并于7

月25日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办。

评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力连续改良后”品位仍为B、C、D的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，拟订改良举措，促使评论品位的提高。

（三）连续改良阶段（2016年8月1日～2016年8月31日）

此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，依据自查初评阶段拟订的改良方案，做好连续改良工作。

1.各责任科室要比较《三级综合医院评审标准实行细则》要求，对现有的工作制度、流程、应急方案、有关人员职责等进行一次全面梳理，实时订正，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实。

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2.评审办组织各专业组拟订《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册。

有关专业人员要仔细学习、紧紧掌握，评审办随机抽查、查核。

3.各部门、科室要比较标准拟订出本科室评审达标的计划。

要逐项剖析并找出本科室、本专业差距，拟订的确可行的创立和整顿举措，并落实到人。

特别是差距较大的项目要有相应的达标举措。

科室经过努力能达成的项目，要指定专人限时达成达标。

科室的确没法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。

4.人事科、医务科、护理部等部门要依照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位（特种）与资质要求符合，医疗文书与资质要求符合，排班、值班与资质要求符合，有关证书与人员符合。

5.医务科、护理部要增强医务人员“三基三严”培训查核，依照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，保证做到人人参加、人人达标。

查核内容主要为：

除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等抢救技术；各种操作技术、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法例等管理有关知识。

6.仔细落实三甲评审标准中的财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改良工作流程，细化服务，为患者和医院员工分别创造优秀的就医环境和工作环境。

7.信息管理科要增强医院信息管理系统建设。

要成立和完美医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审协助系统等，保证能连续、系统、正确地采集、储存、传达、办理有关信息，保障网络信

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息安全，为医院管理、临床医疗服务供给技术支撑。

8.展开优良服务和诚服气务。

有关职能科室要联合医院实质，拟订服务质量连续改良的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。

9.各科室要仔细做好资料准备工作。

准备资料时要逐条核实，按评审要求成立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清楚、层次清楚、内容翔实。

资料封面、目录式样、文件盒、装钉次序要全院一致。

10.增强细节管理，全面提高各项工作质量。

全院各科室要鼎力倡议求真求实、谨慎仔细的工作作风，仔细落实评审标准，以查找工

作中缺点为手段，以整顿缺点为目标，把各项工作做细、做实、做严，力求赶快使本科室的工作全面达标。

11.评审办要组织责任科室对连续改良的状况进行督导、检查、

评论。

（四）模拟评审阶段（2016年9月1日～2017年2月28日）

主要任务是依照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。

1.各科室要依据评审工作的实行状况，频频组织自查自评。

经过

努力能够获取的品位果断不可以下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B

级的绝不拿C级。

各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室。

2.评审办要采纳现场查核、查阅资料、理论与技术操作查核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。

依据内审状况评出合格、不合格科室。

对于不合格的科室要进行要点帮扶，采

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取有力举措限时整顿。

3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，实时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整顿。

4.评审办要在项目自评品位比率切合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其余有关部门检查、指导结果及整顿状况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其余反应医疗质量安全、医院效率及诊断水同等的数据信息》等资料，经XXX市卫计委审查赞同后，向XXXX卫

计委申报评审。

（五）迎评冲刺阶段（2017年3月1日～2017年4月30日）主要任务是稳固迎评成就，迎接评审。

1.评审办要依照评审标准对全院迎评工作进前进一步全面细查，实时发现问题，实时办理。

2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。

3.各职能科室要特别着重现场查核，关注细节，进一步查找缺点，使各项工作做得更扎实、完美。

4.评审办要做好迎评有关细节工作，合理分工，分头负责。

如制作报告课件，成立评审招待引领小组，安排评审专家办公用房等。

六、工作要求

（一）健全组织，增强领导

1.我院三甲医院迎评工作推行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实的工作责任制。

医院成立三甲医院

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评审工作领导小组，全面负责迎评工作的领导、组织及协调工作。

2.医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院评审的策划、组织、指导、协调解监察等工作，制定全院评审实行方案、各阶段工作进度安排和工作要求，敦促指导、检查查核全院迎评工作，采集整理、汇总剖析各种信息资料，做好上下反应，达成迎评所需的各样报表及其余有关资料。

3.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实行小组。

各小组要依照评审标准及职责范围的任务，抓好方案实行、自查整顿、评审迎检工作的落实。

4.各科室要依据医院评审实行方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，实时布署和抓好落实，加大敦促指导、检查查核的力度，做好资料的采集整理、建册归档工作。

5.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起典范带头作用，团结广大员工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出踊跃贡献。

（二）落实责任，分工合作

迎接三甲医院评审事关全院各科室，波及每一位员工。

要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人。

要签署责任书，逐条落实到医院各分管领导、有关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。

同时，全院上下要同舟共济，团联合作，齐抓共管，不留死角。

评审品位不应降落的项目绝不赞同降落，有条件获取品位提高的项目必定要争取提高，品位提高有困难的项目要全力战胜

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磨难争取提高。

（三）责任追查，降档问责

成立责任追查制度。

为保证迎评工作的顺利实行，评审办要拟订严格的赏罚考查方法，把评审各个阶段的工作作为一项重要内容进行查核。

要推行项目评定品位降落问责制。

对举措不力、落实不到位造成评审中项目评定品位降落、查核不达标的科室或个人，严格追查责任。

在迎评中科室、个人的表现将作为评先、评优、荣膺、职称聘任等的重要依照。

（四）加大宣传，创造气氛

各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室环绕评审工作，创新形式，丰富载体，展开有实效、有促使、存心义的活动，创造无人不晓、人人参加、人人有责的全院备战、踊跃迎评的优秀场面。

（五）科学策划，兼备兼备

以迎接三甲评审工作作为医院工作的抓手和主线，妥当办理好评审工作与医院平时工作的关系，把各项工作同安排、同落实、同监察，使之互相浸透、互相促使、相辅相成，兼备兼备。