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XXX医院

管理委员会

二〇一五年十二月

1

目录

第一篇管理委员会资料管理规范要求 1

第二篇管理委员会例会制度 2

一、委员会例会制度 2

二、委员会议事规则 2

第三篇管理委员会名录 4

一、医院质量与安全管理委员会 4

二、医疗质量管理委员会 7

三、护理质量管理委员会 8

四、病历（案）质量管理委员会 10

五、医院感染管理委员会 12

六、药事管理与药物治疗学委员会 14

七、输血管理委员会 16

八、医学伦理委员会 18

九、学术管理委员会 19

十、医院安全管理委员会 21

十一、医院授权委员会 23

十二、临床路径管理委员会 25

十三、医学装备管理委员会 27

十四、生物安全管理委员会 29

十五、放射诊疗质量管理委员会 31

十六、医院消毒供应质量管理委员会 33

十七、爱国卫生运动管理委员会 37

39

第一篇管理委员会资料管理规范要求

各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。

每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：

1.委员会成员花名册。

2.委员会各级各类人员职责。

3.委员会管理工作任务。

4.委员会工作制度。

5.委员会工作规划及实施方案。

6.委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计划。

7.委员会管理工作流程图、职责树状图。

8.委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。

9.委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。

10.委员会质量管理与持续改进管理资料。

11.委员会职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。

12.委员会工作阶段小结，年度工作总结。

第二篇管理委员会例会制度

一、委员会例会制度

1.各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。

2.例会成员由各管理委员会成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。

3.临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。

4.会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发通知至各委员会成员，做好发言议事准备。

5.会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组织执行。

6.会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。

7.各委员会成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参会，遵守会议纪律，执行会议决议。

8.各委员会成员除认真履职外，应做好管理工作表率作用，既是管理者，又是执行者。

二、委员会议事规则

1.医院各质量与安全管理组织的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全管理制度，并不断进步与完善。

2.讨论切实可行的质量与安全管理工作计划，工作流程及具体实施方案。

3.对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合理意见和建议。

4.讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）

5.各质量与安全管理组织定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。

6.议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。

7.对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。

当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级决定。

8.议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。

9.对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。

第三篇管理委员会名录

一、医院质量与安全管理委员会

（一）组织机构

主任：

XXX（院长副主任医师）

副主任：

XXX（副院长副主任医师）

委员：

XXX（医务科科长主治医师）

XXX（护理部主任主管护师）

XXX（医院感染管理科科长主治医师）

XXX（办公室主任护师）

XXX（财务科科长会计师）

XXX（采供科科长）

XXX（外科主任主任医师）

XXX（内科主任副主任医师）

XXX（妇产科主任副主任医师）

XXX（麻醉科主任副主任医师）

XXX（急诊科主任主治医师）

XXX（外科护士长护师）

XXX（内科护士长主管护师）

XXX（妇产科护士长护师）

XXX（ICU护士长主管护师）

XXX（手术室护士长主管护师）

XXX（急诊科护士长主管护师）

XXX（供应室护士长主管护师）

XXX（检验科主任副主任技师）

XXX（放射科主任主治医师）

XXX（超声科主任副主任医师）

XXX（药剂科主任主管药师）

XXX（信息科长主管护师）

秘书：

XXX（兼）

（二）医院质量与安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。

办公室设在医务科。

主任：

XXX

副主任：

XXXXXX

成员：

XXXXXXXXXXXXXXX

（三）工作制度

1.在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

2.组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。

3.广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

4.负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。

5.医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。

6.组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

7.组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8.对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

9.参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

10.每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

11.医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

（四）工作职责 

1.在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2.负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

3.开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。

4.定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。

按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

5.对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。

6.医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。

7.定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。

（五）各科医院质量与安全管理小组成员名单

1.外科质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXX

2.内科质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXX

3.妇产科质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXXXXXXXX

4.麻醉科质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXX

5.急诊科质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXX

6.医技质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXX

7.药剂科质量与安全管理小组

组长：

XXX

成员：

XXXXXX

二、医疗质量管理委员会

（一）组织机构

主任：

XXX（副院长副主任医师）

副主任：

XXX（医务科科长主治医师）

XXX（护理部主任主管护师）

委员：

XXX（医院感染管理科科长主治医师）

XXX（外科主任主任医师）

XXX（内科主任副主任医师）

XXX（妇产科主任副主任医师）

XXX（麻醉科主任副主任医师）

XXX（急诊科主任主治医师）

XXX（检验科主任副主任技师）

XXX（放射科主任主治医师）

XXX（超声科主任副主任医师）

XXX（药剂科主任主管药师）

秘书：

XXX（兼）

（二）医疗质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。

办公室设在医务科。

主任：

XXX

成员：

XXX

（三）工作制度

1.医疗质量管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是全院医疗质量管理的监督、检查、指导和咨询机构。

2.医疗质量管理委员会依据卫生部、卫生厅有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院医疗护理质量控制标准，并负责指导对全院医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量持续改进。

3.检查和指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划及效果评价方案。

4.开展医务人员医疗质量意识教育。

5.定期对医疗质量问题进行分析、研讨，提出提高医疗质量的具体措施和建议，修订和完善医疗质量管理方案。

6.定期召开医疗质量管理委员会全体会议。

7.医务科是医疗质量管理委员会的常设机构负责委员会日常事务，及组织各种活动并记录保存资料。

（四）工作职责

1.医疗质量管理委员会在院长领导下，对医院医疗质量进行全面、系统的检查、考评、督导和管理。

2.医疗质量管理委员会负责对各临床、医技科室定期进行医疗质量检查，对检查结果进行审核、实施奖惩，提出整改意见。

3.负责制定和完善医疗质量管理制度，对各项医疗质量标准，各种诊疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4.负责宣传质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量和质量安全意识教育工作。

5.医疗质量管理委员会每月在一个科室开展一次专家查房或病历讨论、以指导、检查和督促该科室的工作。

6.医疗质量管理委员会负责全院“三基三严”培训计划和培训方案的制定，并负责实施和考核。

7.各委员要认真听取科室意见并及时反馈。

医疗质量管理委员会有责任将检查考核中发现的问题提交院领导，根据实际问题提出整改建议。

三、护理质量管理委员会

（一）组织机构

主任：

XXX（副院长副主任医师）

副主任：

XXX（护理部主任主管护师）

委员：

XXX（外科护士长护师）

XXX（内科护士长主管护师）

XXX（妇产科护士长护师）

XXX（ICU护士长主管护师）

XXX（手术室护士长主管护师）

XXX（急诊科护士长主管护师）

XXX（供应室护士长主管护师）

（二）委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。

（三）工作制度

1.护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。

2.确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

3.制定医院护理制度并根