道路工程现场安全管理全套表格模板.docx
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道路工程现场安全管理全套表格模板
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全管理收发文件目录
表C-1
序号
文件来源
文件标题
文件日期
收发文号
页码
来：
发：
来：
发：
来：
发：
来：
发：
来：
发：
来：
发：
来：
发：
来：
发：
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程项目开工安全生产条件自查表
表C-2
序号
自查内容
自查结论
备注
1
安全生产规章制度及操作规程建立情况
2
安全管理组织机构建立情况
3
安全管理人员到位和持证情况
4
施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况
5
危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况
6
安全生产费用投入计划报批情况
检查人：
日期：
项目经理：
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
分部分项工程开工安全生产条件自查表
表C-3
序号
审查内容
审查结论
备注
1
安全专项方案审批情况
2
特种作业人员持证情况
3
特种设备检测情况
4
其他机械设备验收情况
5
施工人员岗前教育情况
6
安全技术交底情况
7
施工现场安全措施落实情况
8
临时用电设置情况
9
劳动防护用品配置情况
检查人：
日期：
项目经理：
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全法律、法规及标准清单
表C-4
序号
名称
生效
日期
发布
机关
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全会议签到表
表C-5
会议名称
会议时间
会议地点
主持人
组织部门
实到人数
序号
姓名
部门（施工队）
职务（岗位）
联系电话
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全会议记录表
表C-6
会议名称
会议时间
会议地点
主持人
组织部门
记录人
出席对象：
会
议
主
要
内
容
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
三级安全教育卡
姓名：
身份证号码：
单位名称：
岗位（工种）：
建卡日期：
进场日期：
三级教育内容
签字栏
公司级
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法规、标准和法制观念；
3、本单位施工工程及安全规章制度；
4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告
教育人
被教育人
年月日
项目部级
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：
1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；
2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；
3、本工种的安全操作技术规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识
教育人
被教育人
年月日
班组级
进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；
5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求
教育人
被教育人
年月日
表C-7
注：
三级教育内容应根据实际情况填写。
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全教育培训登记表
表C-8
序号
培训内容
培训
时间
培训
地点
培训方式
培训
人数
主讲人
备注
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全教育培训记录表
表C-9
组织部门
主讲人
参加部门
（施工队）
人数
教育培训主题
学时
教育
培训
内容
（可附页）
与
会
人
员
签
名
培训日期：
记录人：
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
危险源辨识登记表
表C-10
序号
过程
（区域）
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
风险评价
备注
L
E
C
D
危险
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
L表示事故或危险事件发生可能性；E表示暴露于危险环境的频繁程度；C表示发生事故产生的后果；D表示风险性。
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
危险源清单
表C-11
序号
危险源名称
级别
过程
（区域）
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
控制措施
备注
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
危险源检查记录表
表C-12
日期
危险源
责任人
存在隐患及问题
整改措施
整改
期限
检查人
名称
级别
复查情况
复查情况
复查情况
复查情况
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
危险性较大的工程清单
表C-13
序号
危险性较大的工程名称
监理审查
专家论证
注：
此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全技术交底记录表
表C-14
交底工序或
工程名称
交底时间
参加对象
及人数
共人
交底人
交底地点
记录人
交底主要内容：
接受交底人签名：
注：
要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
整改通知单
表C-15
致：
经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:
限于年月日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。
签发人：
年月日
签收意见：
签收人：
年月日
注：
本表一式2份，检查双方各执一份。
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
整改回复单
表C-16
致（项目经理）：
年月日时收到号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：
请尽快组织复查。
附件材料：
（现场安全施工图片、整改证明材料等）
负责人：
年月日
复查意见：
复查人：
年月日
注：
本表一式2份，检查双方各执一份。
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
安全检查记录表
检查单位
检查日期
被检查单位
负责人
参与检查人员
检查形式
定期检查□不定期检查□日常巡查□其它□
检查内容：
存在问题：
处
理
意
见
检
检查负责人：
年月日
表C-17
工程项目
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
现场问题整改回复单
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