道路工程现场安全管理全套表格模板.docx

1、道路工程现场安全管理全套表格模板 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全管理收发文件目录 表C-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目开工安全生产条件自查表表C-2 序号自查内容 自查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况检查人： 日期： 项目经理：

2、工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分部分项工程开工安全生产条件自查表 表C-3 序号审查内容 审查结论备注1安全专项方案审批情况2特种作业人员持证情况3特种设备检测情况4其他机械设备验收情况5施工人员岗前教育情况6安全技术交底情况7施工现场安全措施落实情况8临时用电设置情况9劳动防护用品配置情况检查人： 日期： 项目经理： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全法律、法规及标准清单 表C-4序号名 称生效日期发布机关 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全会议签到表 表C-5 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓

3、 名部门（施工队）职务（岗位）联系电话 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全会议记录表 表C-6会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：会 议 主要内 容 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 三级安全教育卡 姓 名： 身份证号码： 单位名称： 岗位（工种）： 建卡日期： 进场日期： 三级教育内容签字栏公司级进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工工程及安全规章制度；4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，

4、排险，保护现场和及时进行报告教育人被教育人年 月 日项目部级进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识教育人被教育人年 月 日班组级进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动

5、防护用品；4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求教育人被教育人年 月 日表C-7 注：三级教育内容应根据实际情况填写。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全教育培训登记表 表C-8 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全教育培训记录表 表C-9 组织部门主讲人参加部门（施工队）人数教育培训主题 学时教育培训内容（可附页）与会人员签名培训日期： 记录人： 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险源辨识登记表 表C-10序号过程（

6、区域） 行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果风险评价备 注LECD危险等级12345678910 注：L表示事故或危险事件发生可能性；E表示暴露于危险环境的频繁程度；C表示发生事故产生的后果；D表示风险性。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险源清单 表C-11序号危险源名称级别过程（区域） 行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险源检查记录表表C-12日 期危 险 源责 任 人存在隐患及问题整改措施整 改期 限检 查 人名 称级别复查情况复查情况复查情况复查情况 工程项目 承包单

7、位： 合同号： 监理单位： 编 号： 危险性较大的工程清单 表C-13序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全技术交底记录表 表C-14交底工序或工程名称交底时间 参加对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交底主要内容：接受交底人签名： 注：要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 整改通知单 表C-15致： 经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理

8、部。签发人： 年 月 日签收意见：签收人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 整改回复单 表C-16致（项目经理）： 年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人： 年 月 日 复查意见： 复查人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全检查记录表 检查单位检查日期被检查单位负责人参与检查人员检查形式定期检查 不定期检查 日常巡查 其它检查内容：存在问题：处理意见检 检查负责人： 年 月 日 表C-17 工程项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 现场问题整改回复单