老年人基本信息表模板.docx
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老年人基本信息表模板
附件1
老年人基本信息表
A1姓名
A2性别
□男□女
A3年龄
岁（周岁）
A4民族
A5宗教信仰
□无□有
A6身份证号码
A7户籍
□本地户口□外地户口
A8婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
A9文化程度
□文盲及半文盲□小学□初中
□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详
A10主要经济来源
□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴
A11是否有养老金收入
□无□有，养老金收入元/月
A12是否为经济困难家庭
□否□特困家庭□低保家庭□低保边缘家庭
A13是否为持证残疾人
□是□否
A14医保类别
□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他医疗保障
□无任何保障
A15是否购买了商业健康（医疗）保险
□是□否
A16现住场所
□自有产权房、私房等□各类租赁房等□养老院或类似机构
□护理院或类似机构□医院或类似机构
A17如住在非机构，和谁在一起居住
□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与孙辈居住
□与父母居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲友居住□其他
A18疾病诊断
A18-1痴呆症
□有□无
A18-2精神疾病（可多选）
□无□精神分裂症□双相情感障碍□偏执性精神障碍
□分裂情感性障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍
A18-3是否患有这些疾病（可多选）
□无 □肿瘤（晚期）□严重心律失常□压疮
□慢性心力衰竭（心功能III-IV级） □慢性肾功能衰竭（尿毒症期）□多器官功能衰竭□蛋白质能量营养不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能III-IV级） □呼吸衰竭□脑血管意外合并吞咽障碍
其他：
A19近30天内意外事件
A19-1跌倒
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-2走失
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-3噎食
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-4自杀
□无£发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-5其它
A20最近7天是否接受过医疗护理服务？
□是□否
A21户籍所在地
镇（乡）社（村）路号
A22现居住地址
镇（乡）社（村）路号
邮编
住宅电话
手机
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
电话
手机
申请人（代理人）签字：
年月日
养老服务意愿
养老服务形式
□居家养老□机构养老
服务意愿调查
（一）直接生活照顾：
□穿衣□修饰□口腔清洁□皮肤清洁□喂食服务□排泄照料
（二）间接生活照顾：
□居室清洁 □更换洗涤 □上门维修□定期探访□膳食服务 □文化教育□娱乐休闲□室外休闲（户外）□紧急呼援□法律援助□转介服务□咨询服务
（三）精神心理照顾：
□危机干预□沟通□精神支持 □心理疏导□心理咨询
（四）康复护理照顾：
□定期翻身□压疮预防□活动肢体□肢体保健
□康复活动□预防保健□健康咨询□健康管理□健康教育□临终关怀
其他：
附件2
老年人能力评估诚信声明
本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！
评估对象（签名或按手印）：
签字日期：
年月日
协助评估人与评估对象的关系：
□配偶□子女□亲属□其他协助评估人（签名）：
签字日期：
年月日
附件3
老年人日常生活活动能力评定量表（试行）
编号：
姓名：
评估时间：
评估事项
评估内容
评估分
（1）进食
0分=完全依赖别人或耗费时间过长
5分=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）或只会用汤匙进食
10分=自理
（2）活动（居室行走）
0分=不能活动，包括不能使用轮椅
5分=在轮椅上可独立行动，包括可独立操纵轮椅
10分=需帮助步行（体力或语言指导）
15分=在平地独立行走45m（可用拐杖、助行器等辅助器）
（3）转移
（床-椅）
0分=完全依赖别人，自行完全不能坐
5分=需要大量帮助，能借助健肢协助坐起或移动
10分=需少量帮助，轻扶或指导
15分=自理
（4）穿衣
0分=依赖别人
5分=需要一半以上帮助，可完成穿脱动作。
10分=自理（系开钮扣、关开拉链和穿鞋）
（5）用厕
0分=依赖别人
5分=需要部分帮助
10分=自理
（6）大便
0分=失禁
5分=偶有失禁（每周不超过一次）
10分=能控制
（7）小便
0分=失禁、需要人导尿
5分=偶尔失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）
10分=能控制
（8）修饰
0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
评估事项
评估内容
评估分
（9）上楼梯
（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=需要极大帮助或完全依赖他人
5分=需要部分帮助（需他人搀扶、或扶着楼梯）
10分=自理
（10）洗澡
0分=在洗澡过程中需要他人帮助
5分=准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
总分
评定人
结论
□能力完好（0级）□轻度受损（1级）
□中度受损（2级）□重度受损（3级）
注：
评估量表包括10项检查内容，并有0分、5分、10分、15分4种不同的积分标准，总分为0-100分，0级：
100分表示能力完好；1级：
60分以上为轻度受损；2级：
40-60分为中度受损；3级：
40分以下为重度受损。
附件4
老年人认知能力评定量表（试行）
编号：
姓名：
评估时间：
评估事项
评估内容
评估分
I定向力
（12分）
时间定向
哪一年
0
1
什么季节
0
1
几月
0
1
几号
0
1
星期几
0
1
空间定向：
可问老年人家或机构的位置
省
0
1
市
0
1
区
0
1
什么地方（小区）
0
1
几楼
0
1
人物定向
这是谁：
名字或关系
0
1
几岁：
陌生人大致年龄
0
1
II记忆力
（3分）
看物（或看图）后，说出内容，顺序不要求
皮球
0
1
国旗
0
1
树木
0
1
III注意力和计算力（5分）
100-7（或数字计算）
=
0
1
-7
=
0
1
-7
=
0
1
-7
=
0
1
-7
=
0
1
IV回忆能力
（3分）
回忆看物（看图）说出内容，顺序不要求
皮球
0
1
国旗
0
1
树木
0
1
评估事项
评
估内容
评估分
V语言能力
（7分）
命名：
识别出表、笔就算对
手表
0
1
铅笔
0
1
复述：
必须完全
相同才算正确
如：
说出不少于7个字的一句话
0
1
理解：
三步命令，按说的去做
右手拿纸
0
1
两手对折
0
1
放在大腿上
0
1
表达：
句子有主、谓
语，表达一定的意思
说一句完整的句子
0
1
总
分
评定人
结
论
□能力完好（0级）
□中度受损（2级）
□轻度受损（1级）
□重度受损（3级）
注：
评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30分，0级：
25-30分表示能力完好；1级：
21-24分为轻度受损；2级：
10-20分为中度受损；3级：
≤9分为重度受损。
附件5
老年人综合能力评估报告（试行）
姓名
性别
联系电话
身份证号
评估时间
评估地点
户籍地
婚姻状况
文化程度
家庭经济困难种类
□特困家庭□低保家庭
□低保边缘家庭
□其他家庭
是否持证残疾人
□是□否
是，请填写残疾等级
评估结论
日常生活活动能力级认知能力级
综合分析
□0能力完好
生活自理能力0级，认知能力为0级。
□1轻度失能
生活自理能力0级或1级，认知能力1级。
□2中度失能
生活自理能力1级，认知能力2级；
生活自理能力2级，认知能力1级。
□3重度失能
生活自理3级；
认知能力3级；
生活自理能力2级，认知能力2级。
等级变更条款
1.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
2.重度残疾（残疾等级一、二级，多重残疾）直接评定为重度失能；
3.无法自行翻身、处于昏迷状态或植物人者，直接评定为重度失能；
认定等级
□0能力完好□1轻度失能□2中度失能□3重度失能
照护建议
形
式
□居家养老□养老机构
护理等级
□三级护理：
能力完好；年龄80周岁以下。
□二级护理：
能力完好；年龄80～90周岁；患有慢性病。
□一级护理：
轻度失能。
□特一护理：
中度失能。
□特二护理：
重度失能（指生活自理能力2级、认知能力2级）。
照护建议
护理等级
□特三护理：
重度失能（指生活自理3级或认知能力3级）；昏迷状态或植物人状。
□专需护理:
重度失能；有异常行为，影响他人日常生活和睡眠，需要专门照护者；有鼻饲或者留置导尿或者膀胱造瘘或者胃肠道造瘘者；Ⅲ度以上压疮；经医生确认可以入住机构的气管切
开者；由于特殊原因需要专门照护者。
评估人员
评估机构
附件6
平阳县老年人养老服务照护告知书
评估机构评估员于年月
日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！
XXX镇人民政府
我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（£居家养老£机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（£生活照顾£康复护理照顾£精神慰藉服务£其它服务）服务。
被评估人或代理人签字
年月日
附件7
平阳县老年人能力评估机构备案表
备案编号：
机构基本信息
机构名称
登记性质
□企业□社会组织□事业单位
统一社会
信用代码
经营范围
法人代表
办公地址
联系人
联系电话
成立时间
年月日
评估人员概况
姓名
专业
专兼职
持证情况
职称
无
初级
中级
高级
机构简介
（不超过200字）
过往相关项目介绍
（不超过200字）
提供养老服务评估的项目（范围、期限）
县民政局备案审核意见（公章）
备案记录
备案时间：
年月日
备注：
评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
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