老年人基本信息表模板.docx

1、老年人基本信息表模板附件1老年人基本信息表A1姓 名A2性 别男 女A3年龄 岁（周岁）A4民族A5宗教信仰无 有A6身份证号码A7户籍本地户口 外地户口 A8婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 A9文化程度文盲及半文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详A10主要经济来源退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴A11是否有养老金收入无 有，养老金收入 元/月A12是否为经济困难家庭否 特困家庭 低保家庭 低保边缘家庭 A13是否为持证残疾人是 否A14医保类别职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 其他医疗保障无任何保障A15 是否购买了商业健康（医疗）保险

2、是 否A16现住场所自有产权房、私房等 各类租赁房等 养老院或类似机构护理院或类似机构 医院或类似机构A17如住在非机构，和谁在一起居住独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与孙辈居住 与父母居住与兄弟姐妹居住 与其他亲友居住 其他 A18疾病诊断A18-1痴呆症有 无A18-2精神疾病（可多选）无 精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍分裂情感性障碍癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 A18-3是否患有这些疾病 （可多选）无肿瘤（晚期）严重心律失常 压疮慢性心力衰竭（心功能III-IV级）慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 多器官功能衰竭 蛋白质能量营养不足（重度） 慢性阻塞性肺疾病（肺心病

3、心功能III-IV级）呼吸衰竭 脑血管意外合并吞咽障碍其他：A19近30天内意外事件A19-1跌倒无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上A19-2走失无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上A19-3噎食无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上A19-4自杀无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上A19-5其它A20最近7天是否接受过医疗护理服务？是 否A21户 籍 所 在 地 镇（乡） 社（村） 路 号A22现居 住 地 址 镇（乡） 社（村） 路 号邮 编住 宅 电 话手 机代理人姓名与申请人关系代理人地址电 话手 机申请人（代理人）签字：年 月 日养老服务意愿养老服务形

4、式居家养老 机构养老服务意愿调查（一）直接生活照顾：穿衣 修饰 口腔清洁 皮肤清洁 喂食服务排泄照料 （二）间接生活照顾：居室清洁更换洗涤上门维修 定期探访 膳食服务文化教育 娱乐休闲 室外休闲（户外） 紧急呼援 法律援助 转介服务 咨询服务 （三）精神心理照顾：危机干预 沟通 精神支持心理疏导 心理咨询 （四）康复护理照顾：定期翻身 压疮预防 活动肢体 肢体保健康复活动 预防保健 健康咨询 健康管理 健康教育 临终关怀 其他：附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。作为协助评估人员，所提供

5、的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。所提供的材料，也均真实有效。如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。特此声明！评估对象（签名或按手印）： 签字日期： 年 月 日协助评估人与评估对象的关系：配偶 子女 亲属 其他协助评估人（签名）：签字日期： 年 月 日附件 3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）编号： 姓名： 评估时间： 评估事项评 估 内 容评估分（1）进食0 分=完全依赖别人或耗费时间过长5 分=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）或只会用汤匙进食10 分=自理（2）活动（居室行走）0 分=不能活动，包括不能使用轮椅5 分=在

6、轮椅上可独立行动，包括可独立操纵轮椅10 分=需帮助步行（体力或语言指导）15 分=在平地独立行走 45m（可用拐杖、助行器等辅助器）（3）转移（床-椅）0 分=完全依赖别人，自行完全不能坐5 分=需要大量帮助，能借助健肢协助坐起或移动10 分=需少量帮助，轻扶或指导15 分=自理（4）穿衣0 分=依赖别人5 分=需要一半以上帮助，可完成穿脱动作。10 分=自理（系开钮扣、关开拉链和穿鞋）（5）用厕0 分=依赖别人5 分=需要部分帮助10 分=自理（6）大便0 分=失禁5 分=偶有失禁（每周不超过一次）10 分=能控制（7）小便0 分=失禁、需要人导尿5 分=偶尔失禁（每周不超过一次）或尿急（

7、无法等待便盆或无法及时赶到厕所）10 分=能控制（8）修饰0 分=需要帮助5 分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须评估事项评 估 内 容评估分（9）上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0 分=需要极大帮助或完全依赖他人5 分=需要部分帮助（需他人搀扶、或扶着楼梯）10 分=自理（10）洗澡0 分=在洗澡过程中需要他人帮助5 分=准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程总分评定人结论能力完好（0 级） 轻度受损（1 级）中度受损（2 级） 重度受损（3 级）注：评估量表包括 10 项检查内容，并有 0 分、5 分、10 分、15 分 4 种不同的积分标准，总分为 0-100 分，0 级：100 分表示

8、能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损； 2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。附件 4老年人认知能力评定量表（试行）编号： 姓名： 评估时间： 评估事项评 估 内 容评估分I 定向力（12 分）时间定向哪一年01什么季节01几月01几号01星期几01空间定向：可问老年人家或机构的位置省01市01区01什么地方（小区）01几楼01人物定向这是谁：名字或关系01几岁：陌生人大致年龄01II 记忆力（3 分）看物（或看图）后， 说出内容，顺序不要求皮球01国旗01树木01III 注意力和计算力（5 分）100-7（或数字计算）=01-7=01-7=01-7=01-7=

9、01IV 回忆能力（3 分）回忆看物（看图）说出内容，顺序不要求皮球01国旗01树木01评估事项评估 内 容评估分V 语言能力（7 分）命名：识别出表、笔就算对手表01铅笔01复述：必须完全相同才算正确如：说出不少于 7 个字的一句话01理解：三步命令， 按说的去做右手拿纸01两手对折01放在大腿上01表达：句子有主、谓语，表达一定的意思说一句完整的句子01总分评定人结论能力完好（0 级）中度受损（2 级）轻度受损（1 级）重度受损（3 级）注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24

10、分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：9 分为重度受损。附件 5老年人综合能力评估报告（试行）姓 名性 别联系电话身份证号评估时间评估地点户 籍 地婚姻状况文化程度家庭经济困难种类特困家庭 低保家庭低保边缘家庭其他家庭是 否持证残疾人是 否是，请填写残疾等级评估结论日常生活活动能力 级 认知能力 级综合分析0 能力完好生活自理能力 0 级，认知能力为 0 级。1 轻度失能生活自理能力 0 级或 1 级，认知能力 1 级。2 中度失能生活自理能力 1 级，认知能力 2 级；生活自理能力 2 级，认知能力 1 级。3 重度失能生活自理 3 级；认知能力 3 级；生活自理能力 2

11、级，认知能力 2 级。等级变更条款1.近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；2.重度残疾（残疾等级一、二级，多重残疾）直接评定为重度失能；3.无法自行翻身、处于昏迷状态或植物人者，直接评定为重度失能；认定等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能照护建议形式居家养老 养老机构护理等级三级护理：能力完好；年龄 80 周岁以下。二级护理：能力完好；年龄 8090 周岁；患有慢性病。一级护理：轻度失能。特一护理：中度失能。特二护理：重度失能（指生活自理能力 2 级、认知能力 2 级）。照护建议护理等级特三护理：重度失能（指生活自理 3

12、级或认知能力 3 级）；昏迷状态或植物人状。专需护理:重度失能；有异常行为，影响他人日常生活和睡眠， 需要专门照护者；有鼻饲或者留置导尿或者膀胱造瘘或者胃肠道造瘘者；度以上压疮；经医生确认可以入住机构的气管切开者；由于特殊原因需要专门照护者。评估人员评估机构附件 6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构 评估员 于 年 月 日对 老人（身份证 ）进行老年人能力评估。经评估，最终评估结论为 。感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在 5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。我愿意接受（居家养老 机构养老）养老服务形式。在居家养老时，我希望得到（生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。被评估人或代理人签字 年 月 日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表 备案编号： 机构基本信息机构名称登记性质企业 社会组织 事业单位统一社会信用代码经营范围法人代表办公地址联系人联系电话成立时间年 月 日评估人员概况姓名专业专兼职持证情况职 称无初级中级高级机构简介（不超过200字）过往相关项目介绍（不超过200字）提供养老服务评估的项目（范围、期限）县民政局备案审核意见（公章）备案记录备案时间： 年 月 日备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于 3人，须提供相关资质证件及复印件。