发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识2017.ppt

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发热伴肺部阴影鉴别诊断,中日友好医院呼吸与危重症医学科二部李丽娟,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,区分感染性或非感染性肺部病变,区分感染性或非感染性肺部病变,病史采集、体格检查,降钙素原（PCT）,外周血白细胞（WBC）,C-反应蛋白（CRP）,感染相关指标和标志物,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,影像,怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查,病毒学检查,真菌学检查,血清抗原抗体检查,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,感染相关指标和标志物外周血白细胞,在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。

检测WBC,本共识认为,病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低,WBC10109/L多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,感染相关指标和标志物C反应蛋白,CRP可作为鉴别依据,CRP可作为肺炎的诊断参考,肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考,CRP阙值有所差别,不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一,注意鉴别,CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,感染相关指标和标志物降钙素原,PCT水平0.1g/L时认为没有细菌感染的可能,PCT在0.25-0.5g/L时存在细菌感染的可能,PCT水平0.5g/L时细菌感染的可能性增大,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65CRB-65,PSI,中华医学会的重症肺炎诊断标准,IDSA/ATS,诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65,SMART-COP,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,三、评估可能的病原体,依据,流行病学资料,特定的病原感染危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,推测可能的病原体,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,1.根据流行病学资料,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,肺部感染常见的病原体,注：

CAP：

社区获得性肺炎；HAP：

医院获得性肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,2.特定的病原感染危险因素,肺部感染危险因素与相应易感病原体,3.根据影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,4.不同病原体导致肺部感染的临床特点,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:

169-176.,细菌性肺炎,2022/10/15,16,急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白（CRP）升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。

衣原体或支原体肺炎,2022/10/15,17,年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效,病毒性肺炎,2022/10/15,18,多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。

肺结核,咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。

胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。

白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高,主诉：

皮疹、发热伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛药物后耳后、前臂出现少量皮疹，瘙痒，进行性加重，并出现发热、大汗、寒战、体温39.8，偶有咳痰，为白色粘痰，双下肢、胸前、肩背出现大片粉红色皮疹，高起皮肤，扪之灼热，全身肌肉疼痛明显，瘙痒。

血常规示：

WBC21.6109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血气分析示：

PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；,病例1中日医院,急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除脓肿治疗，痊愈出院。

过敏性皮炎病史8月，应用氨曲南及其他抗生素，曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周；2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术，对青霉素、头孢、氨曲南过敏；4月前顺产一女婴，其他病史无特殊。

病例1中日医院,金黄色葡萄球菌,MRSA与MSSA？

万古霉素治疗后好转出院,病例2中日医院,姓名：

徐某某性别：

男年龄：

68岁2天前患者受凉后出现全身乏力，伴大汗，纳差、呕吐胃内容物2次，腹泻，排水样便，1日约10余次，未测体温，无咽痛、腹痛、肌痛，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，测体温39摄氏度，给予头孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等药物静脉滴注治疗。

第2日，患者仍有乏力，未再呕吐、腹泻。

病例2中日医院,既往史：

3年前因“脑梗塞”住我院神经科治疗，好转后出院，未遗留神经系统症状，长期口服阿司匹林100mgqd；住院期间发现血糖升高，出院诊断为“糖耐量异常”，平素未监测血糖。

个人史：

吸烟史50年余，1-2包/日，已戒烟4年余，家族史无特殊。

血气分析（2016.07.11，吸氧2L/min）：

PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（2016.08.01）：

69mm/h；PCT17.22ng/ml.,27,病原体,尿嗜肺军团菌抗原初筛：

阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测：

阳性,病例特点,老年男性，急性起病，发病前有污水接触史乏力、高热，伴有胃肠道症状（呕吐、腹泻），无寒战、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上叶大片实变影发病4天后出现肝肾功能损伤，PCT于起病第5天、用药第3天达最高峰21.31ng/ml使用对军团菌有效药物后4天体温降至正常,病例3：

中日医院,姓名：

刘XX性别：

男年龄：

58岁入院时间：

2016.11.02主诉：

呼吸困难、咳嗽、咳痰伴发热6天；既往心脏移植术后4月余，口服“强的松10mgbid，他克莫司2mgbid，骁悉0.75gbid；血气分析：

PH7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常规：

WBC14.97109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG试验152.8；GM试验0.09。

2016.11.7,病例3：

中日医院,时间：

2016.11.3结果：

支气管粘膜正常；灌洗：

右肺中叶内侧段：

60ml，回收30ml。

痰病原学（-）；BALF基因芯片和病毒检测：

CMV和肺孢子菌（+）；BALFG试验286.7pg/ml；GM0.814；血清G试验152.8pg/ml；GM0.09ug/L；,病例4：

中日医院,姓名：

陈XX性别：

女年龄：

54岁入院日期：

2016-9-8医院：

中日友好医院呼吸四部入组号：

001-0022灌洗：

A组,病例4：

中日医院,主诉：

患者主因发热28天，全身广泛皮疹23天既往：

干燥综合征病史4年余，服用激素、白芍总苷治疗（具体不详）。

入院查体：

T37.1P140次/分R20次/分BP123/86mmHg，神志清楚，双肺散在哮鸣音，心律齐，腹软，双下肢不肿；血气分析：

PH7.48，PCO227.8mmHg,PO2114mmHg，SO298.9%（鼻导管吸氧2L/分）。

胸部CT,治疗经过,给予泰能联合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韦治疗患者仍有发热；血常规：

WBC2.42109/L，Neut1.58109/L，HGB84g/L，Lym0.57109/L；CRP1.99mg/dl；PCT2.35ng/ml；ESR74mm/hr；GM试验0.43ug/L。

T淋巴细胞亚群：

CD4+T细胞：

138cell/ul；CD8+T细胞：

59cell/ul；Th/Ts2.34。

支气管镜检查和病原学,时间：

2016.9.12结果：

左肺下叶背段支气管开口处少量分泌物；灌洗：

左肺下叶基底段：

120ml，回收40ml。

痰病原学（-）；BALF真菌培养：

黄曲霉菌；BALFG试验（-）；GM0.67ug/L；血清G试验（-）；GM（-）；病毒（-）。

预后,患者系统性红斑狼疮继发感染性休克（细菌感染），肾功能衰竭，凝血功能障碍，消化道出血；病情重，对症支持治疗效果不佳。

予2016.9.23自动出院。

GM实验与曲霉菌,年欧洲癌症研究和治疗组织和侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（）在修订后的“侵袭性真菌病定义”中，试验可应用于支气管灌洗液标本作为拟诊（）标准之一。

，（）：

GM实验与曲霉菌,等报道在心、肺移植患者中，采用0.为折点时，血清试验诊断侵袭性曲霉菌病的敏感度和特异度为和，和分别为和。

中试验的敏感度和特异度均为。

将折点设为.，的试验敏感度为，特异度为，为，为，且比其他方法提前数天到周诊断侵袭性肺曲霉菌病。

，：

2016IDSA-IA诊断：

半乳糖甘露聚糖（GM）检测,GM检测对于建立早期诊断是一项有效的辅助检查，尤其当用于感染高危患者的系列筛查时。

2008IDSA指南,对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的GM，作为诊断IA的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）,2016IDSA指南,鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或HSCT患者，血清GM检测敏感性高（约70%），2016IDSA指南强烈推荐GM检测作为诊断IA的精确标志物,2016IDSA-IA诊断：

GM检测,对于粒缺患者，最适的诊断原则是血GM/2次/周+影像/联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，血清GM作为筛查工具，预测价值不佳，大多数检测结果是假阳性BAL检测GM，与培养相比，敏感性超过70%，即使是在接受抗真菌治疗的情况下,不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM，但可对