2018年一季度不良事件分析报告.doc
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2018年第一季度医疗安全（不良）事件总结分析
一．总体情况：
2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。
其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。
医技类2件。
已确定事件分级：
Ⅰ级2件、Ⅱ级事件1件、Ⅲ级事件73件、Ⅳ事件19件。
上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。
各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%、耳鼻喉科、妇科20%、呼吸内科18.18%。
不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。
2018年一季度不良事件分类同期对比
事件类别
本期
同期
同比增长
药学类
32
18
77.78%
护理类
32
50
-36.00%
设备耗材类
10
11
-9.09%
医疗类
8
13
-38.46%
输血类
6
17
-64.71%
院感类
4
2
100.00%
后勤安保类
3
5
-40.00%
医患关系类
3
1
200.00%
医技类
2
5
-60.00%
不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升77.78%，上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。
其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。
其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比10.81%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。
另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。
此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。
药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
2018年一季度上报例数同期对比
2018年一季度处理时长同期对比
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降52.64%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降53.32%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。
但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。
各环节的平均处理时长是3.04天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。
2018年一季度设备耗材类不良事件统计表
在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材类事件进行分类对比发现，设备类较耗材类事件上报差距较大，2017年仅占14%，2018年一季度上报的所有事件均为耗材类，上报人员上至主管院长下至普通护士，上报科室内外妇儿均有涉及。
而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。
如：
统计MRI、CR等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长2.1天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是对门诊或是住院均有较大影响。
在评审时对我院医技科室医生进行访谈，对设备运行故障应上报不良事件回答未体现，对设备类不良事件设备处分析内容不够全面，说明院科两级对此类不良事件的上报敏感度及分析整改能力均不合格。
对此问题在评审反馈会上对我院特别提出整改要求。
2018年一季度护理类不良事件构成图
上图所示2018年一季度护理类不良事件中管路滑脱发生占比31.25%，同比增长11.11%；跌倒坠床发生率25%，同比下降37.50%；将其他护理不良事件再做结构分析发现，除1例因患者病房自缢的非计划死亡事件外，护理操作类占比45%，标本错误占比22%，其中护理操作类的不良事件多为静脉输液时操作不规范所致。
护理静疗是护理的主要工作内容，对于此类事件的细化分层可以帮助我们找到日常静疗的问题所在，核查、沟通或是方式选择错误等负性事件的统计都可为护理部静疗小组的管理工作提供有价值的信息。
其作用应等同与对跌倒、坠床、脱管等不良事件。
标本错误应归属医技类不良事件，对为患者身份核查、交接、采血量不足或是采血方式有误等，此类事件医技科室也曾多次上报，应汇同后统一分析。
医疗类非计划再次手术2018年一季度发生4件分别是骨外一2件、普外二1件、泌尿外1件。
均未上报不良事件。
非计划手术术前上报职能部门各临床科室已遵照执行，但术后做为不良事件再次上报并要求职能科室及临床科室进行根因分析更为重要，再次手术时是否有完善的术前讨论、手术方案、处理预案、及医患沟通、告知等统统需要职能部门监管，同时也需要院科两级将此作为质控重点。
《非计划手术上报》是事前的审核程序，但不良事件上报是事后职能部门的追查和督导是评价、授权、多部门讨论等内容的主要依据，评审时应如此，评审后更该如此管理。
二．季度实施现况分析和下一步推动计划
1.现况运行问题
1）不良事件上报的分类及分层仍有监管交叉和盲区，用药错误往往涉及“听似、看似”或医护沟通及各各工作环节的交接问题，此类不良事件护士上报较多，但药学部、医管介入较少，不利于系统改进。
2）医管处在处理“非计划再次手术”的不良事件时对外科手术专科知识相对匮乏，督导及追查效能不足。
此类不良事件也同样涉及围手术期护理与观察、用药及输血类相关问题。
评审后各部门协作能力明显不足。
3）评审后职能科室监管相对松懈，临床科室对不良事件的敏感度及上报意识都不及评审前，许多隐患甚至已升级为纠纷的事件科室仍漏报甚至瞒报。
2.下一步改进计划
1）为保持各部门对不良事件上报及管理的工作能动性，质控办将在评审后对不良事件的培训重点放在案例分析RCA等管理工具的使用上。
并将此内容与科教处、人事处、护理部、医管处等职能部门联系，逐步纳入常态化的院级培训必修课内容。
2）对于职能部门对不良事件的监管质控办将在质控多部门联席会上进行点评和要求，无论是RCA案例分析还是多部门协作管理及上报流程的再优化都将在现有管理水平上提升完善。
不容许有评审后消极应付的现象发生。
3）继续完善上报系统表单设计，通过“指标分析”提取不良事件相关内容，为职能部门监管漏报提供依据。
质控办
2018.4.9
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