大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径版修改讲课稿.docx

1、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径版修改讲课稿大脑半球胶质瘤术后放 疗 临 床 路 径 （ 20 11年版）修改大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径（2011年版）一、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术 后（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）（二） 诊断依据。根据临床诊疗指南.肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范 .放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、肿瘤放 射治疗学【M】.第4版（殷蔚伯，谷铳之主编，湖北科 学技术出版社）

2、、美国 NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践 指南（2010，英文版）、其他可以获得的最新循证医学证 据、临床研究结果和自身经验。1.临床表现：依术前病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：（ 1）精神症状、（2 ）癫痫发作、（3）锥体束损伤、（4）感觉异常、（5 ）失语和视野改变，以上临床表现经术后有改善。2.了解手术情况，根据术中所见明确肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围，肿瘤残留部位与邻近重要组织结构的关系等。3.据术后病理结果及手术前后影像检查资料，结合临床

3、 手术确定肿瘤分期及病理分级。2.辅助检查：主要依据术后 CT、MRI，了解手术切除范围为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS ）、功能磁共振（fMRI ）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI ）、脑磁图（MEG ）、脑电图、电生理等检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南肿瘤学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范 .放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、肿瘤放 射治疗学【M】.第4版（殷蔚伯，谷铳之主编，湖北科 学技术出版社）、美国 NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践 指南（2010，英文版）、其

4、他可以获得的最新循证医学证 据、临床研究结果和自身经验。1.根据现有的临床资料确定治疗方案：包括放疗时 机，治疗目的（根治性放疗或姑息性放疗），选择适当的 治疗方式（单独外照射或化疗、外照射 +FSRT/SRS,和TMZ同步等）。放疗包括常规分割放射治疗、非常规分割放疗、精确适形 放疗、间质放疗、立体定向放射治疗等。2.适应征：（1） 手术未能彻底切除的肿瘤。（2） 手术切除但恶性程度较高者（ WHO分类川及以 上者），均应行放射治疗；低级别胶质瘤（ WHO分类及 以下者），若患者年龄 40岁和/或存在1p/19q杂合性缺 失者，建议行放疗。（3）瘤位置深在或位于重要功能区域不适宜手术切除 者

5、。（4 ）单纯活检术后。（5） 不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞 瘤。（6） 胶质瘤术后复发不宜再手术者。3.禁忌症：（1） 接受足量照射后短期内复发者。（2） 伴有严重颅内压增高，且未采取减压措施者。（3） 低级别胶质瘤（WHO分类H及以下者），若年 龄40岁，且不存在1p/19q杂合性缺失，不建议积极放 疗。（4） 严重心、肝、肾功能不全；一般情况差、恶液 质；术后合并严重并发症，如感染、出血、脑神经或脑功 能损伤等。（四） 标准住院日为 67周（五） 进入路径标准。1 第一诊断必须符合(ICD10 :C71/D43.0-D43.2 )大脑半球胶质瘤疾病编码。经外科手术后病情恢复

6、符合术后 放疗适应症者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。(6)放疗前准备三3天。1、 积极改善患者的一般状况：纠正贫血，控制血糖，平衡电解质，对增强放疗效果减轻反应有帮助。评估术后 皮下积液、硬膜下(外)积液、颅内血肿对放疗的影响。 重视调整患者精神状态，消除对疾病和治疗的恐惧与压 力。加强心理辅导，增强患者自信心是放疗前不可缺少的 准备工作之一。2.完善放疗前必需的检查项目：(1)血常规+血型、尿常规、大便常规；(2 )凝血功能、生化功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；（3） 心电图、胸片

7、、腹部 B超（检查肝、脾胰、肾、 肾上腺、腹膜后）。（4） 颅脑或手术后病变部位 CT、MRI。术后MR或 CT是必须的，手术前、后肿瘤的位置会发生移位，对照术前、后MR/CT等影像学资料完善术后评估，来确定临床治 疗靶区（CTV ）。（七）放疗模拟定位、治疗计划确定第 3-6天。1、 模拟定位：患者仰卧位（必要时俯卧位），头面罩固定，三维激光摆位，采用 X线模拟或CT模拟定位，传输 图像至TPS计划系统。对照术前、后 MR/CT等影像学资 料显示的病灶情况及临床检查结果情况，来确定临床治疗 靶区（CTV ）。2、 放射治疗靶区：（1 ）低级别胶质瘤：肿瘤范围确定（GTV）:参考术前术后 MR

8、I影像，T2加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围。亚临床灶范围确定（CTV）:般原则为：病理分化为I级者，CTV在GTV外放1.0cm。病理分化为II级者，CTV 在 GTV 外放 1.5cm。（2）恶性胶质瘤：1肿瘤范围确定（GTV）:参考术前术后 MRI影像，T1增强加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围， Flair相对确认术后肿瘤残存有帮助。2临床靶区范围确定（CTV） 一般原则：CTV1 在 GTV 外放 1.5-2.0cm 。CTV2 在 GTV 外放 2.5-3.0cm 。3.放射源选择：6MV-X 线或10MV-X 线。4.放射治疗技术：等中心照射技术。推荐使用三维适形或调强技术：1

9、）、常规分割技术，1.8-2.0Gy/次，5次 /周。2）、小野立体定向（分次/单次）照射：FSRT/SRS。其在胶质瘤治疗中的作用争议较大 ，效果不确定。主要应用于以下 2个方面：胶质瘤普通外照射后的局部补量；复发胶质瘤的治疗。5、 剂量：（1） 低级别胶质瘤：推荐剂量为 50-54Gy。（2） 恶性胶质瘤：推荐剂量为： GTV为60-64Gy,CTV1 为 60Gy,CTV2 为 54Gy。（八）放射治疗标准时间。1.常规放射治疗：通常 67周。2.三维适形放射治疗/调强放射治疗技术：通常46周。（九）放疗期间选择用药及检查。1.处理放射治疗不良反应用药。2.应用放射治疗增敏药、正常组织保

10、护剂。3.同步放化疗应用化疗药，建议在病理（“分子病 理”）检查结果的指导下进行个体化化疗，推荐一线用 药：嘧啶亚硝脲（ACNU ）;二线用药：替莫唑胺（TMZ ）;三线用药：铂类药物。4.CT放疗期间及时观察病情变化和放疗反应，每周复查 血常规、生化等。放疗中及疗后肿瘤标志物检测，头颅或MRI扫描评估放疗改变。根据术前情况酌情复查视力视 野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。5.其它：可选择的治疗包括基因治疗、免疫治疗、靶向 治疗等。（十）出院标准。1.患者完成放疗计划，病情稳定，体温正常，生命体征 平稳。2.没有需要住院处理的放疗并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1.放疗中或

11、疗后有手术部位或其他部位颅内出血、脑疝 需（其他科室）相关处理，有合并感染、放射性脑水肿等 并发症，严重者需要脱水、利尿、激素消肿支持治疗，导 致住院时间延长、费用增加。2.放疗后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住 院时间延长。3.放疗后续行巩固化疗，靶向治疗导致住院时间延长、 费用增加。4影响放射治疗路径执行的其他情况。、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术 后（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）患者姓名： 性别：_年龄：_门诊号： 住院号：住院日期：年_月_日出

12、院日期：年_月_日标准住院日：w 48天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要 诊疗 工作病史采集，体格检查完成病历书写完善检杳预约影像学检查视情况预约脑电图、视 力视野，皮层/脑干诱发 电位等检杳向患者家属交代术后放 疗可能达到的效果及放 疗风险汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者 病情及术后检查、放疗 前准备情况进行评估完善放疗前准备病情特殊或疑难病例实 行科室讨论嘱患者在床上坐起锻炼放疗计划制定者查房根据放疗前检查结果， 进行放疗前讨论，明确 病理诊断，肿瘤分期， 决定放疗方式，制定治 疗方案，评价检查结果向患者和/或家属交代病 情，放疗前访谈和健康 教育，并签署特殊治疗 知情同意书等重

13、 占 八、 医 嘱长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、血型，尿常规，大便常规凝血功能、生化全套、肿瘤标志物感染性疾病筛查胸片，心电图、头颅MRI或 CT必要时查心、肺功能长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食脱水用药激素（必要时）抗菌药物（必要时） 临时医嘱：抗菌药物皮试（必要 时）根据放疗情况备毛巾换药长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食辅助抗癌药物（口服或 静滴）脱水用药激素（必要时）临时医嘱：备皮、理发（必要时）放疗模拟定位前准备通知家属主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况入院护理评估及入院宣 教观察神志、瞳孔及生命 体征手术切口敷料情况完成首次护理记录遵医嘱完成化

14、验检查、 辅助检查预约。观察患者一般状况观察神经系统状况手术切口敷料情况心理护理及基础护理用药反应化验检查、辅助检查完成情况观察患者一般状况观察神经系统状况放疗前宣教完成放疗前准备遵医嘱给药并观察药物 反应心理护理及基础护理完成护理记录病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异 记录1.2.1.2.1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4天（模拟定位预约扫描）住院第5天（定位扫描及靶区勾画）住院第6天（治疗计划设计与验证）主要 诊疗 工作放疗定位前核对患者 信息无误，签订放疗 协议书确定患者治疗体位的 选择与固定技术制作或准备体位固定 附件预约或完成常规模拟 定位或CT模拟定位 扫描，

15、由医师、物理 师、技师共同完成。观察记录患者病情变化、生命体征观察患者四肢活动及语 言情况及其他神经系统 体征进行CT模拟定位扫描， 图像传输至TPS系统治疗靶区勾画与确认。嘱患者离床活动完成病程记录观察记录患者病情、生命 体征观察用药情况，及疗程。放疗主治（或以上）负责 靶区确认。物理师按讨论确定的治疗 方案进行计划的设计和给 出验证报告完成病程记录重 占 医 嘱长期医嘱：放疗护理常规二级护理饮食辅助抗癌药物脱水治疗临时医嘱：预防抗癫痫治疗造影剂头颅CT定位长期医嘱：放疗护理常规二级护理饮食辅助抗癌药物脱水治疗临时医嘱：面模设计体架设计与制作长期医嘱：放疗护理常规二级护理饮食辅助抗癌药物脱水

16、治疗临时医嘱：复查血常规计算机特定治疗计划系统主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征手术 切口敷料情况遵医嘱给药并观察用 药后反应遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础 护理完成护理记录观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳 孑L、生命体征遵医嘱给药并观察用药 后反应预防并发症护理进行心理护理及基础护 理完成护理记录观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孑L、生命体征遵医嘱给药并观察用药后 反应预防并发症护理进行心理护理及基础护理完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.

17、护士 签名医师 签名时间住院第713天（放疗第1周）住院第142 0天 （放疗第2周）住院第2 12 7天 （放疗第3周）住院第2 83 4天（放疗第4周）主要 诊疗 工作观察患者四肢活 动、语言情况及其 他神经系统体征跟踪患者计划的执 行情况发现计划偏离及时 查明原因并修正计 划治疗位置验证复查血常规记录病程跟踪患者计划的执 行情况观察放疗反应，对 症处理复查血常规、肝肾 功能记录放疗后症状和 体征变化，完成病 程记录跟踪患者计划的 执行情况观察放疗反应， 对症处理记录放疗后症状 和体征变化，完 成病程记录复查血常规跟踪患者计划的 执行情况观察放疗反应，对症处理放疗小结神经系统查体记录放疗后

18、症状 和体征变化，完 成病程记录复查血常规、肝 肾功能重 占八、 医 嘱长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食放疗保护剂或增敏 剂临时医嘱：复查血常规长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食放疗保护剂或增敏 剂临时医嘱：复查血常规、生化长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食放疗保护剂或增 敏剂临时医嘱：复查血常规长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食临时医嘱：复查血常规、生化主要 护理 工作观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体 征遵医嘱给药并观察 用药后反应遵医嘱完成化验检 查预防放疗并发症护 理进行心理护理及基 础护理协助患者功 能锻炼完成护理记录观察患者一般状况 观察神经系统状

19、况 遵医嘱给药并观察 用药后反应遵医嘱完成化验检 查预防放疗并发症护 理进行心理护理及基 础护理协助患者功能锻炼完成护理记录观察患者一般状 况观察神经系统状 况遵医嘱给药并观 察用药后反应预防放疗并发症 护理遵医嘱完成化验 检杳进行心理护理及 基础护理协助患者功能锻 炼完成护理记录观察患者一般状 况观察神经系统状 况遵医嘱给药并观 察用药后反应遵医嘱完成化验 检杳预防放疗并发症 护理进行心理护理及 基础护理协助患者功能锻 炼完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第3 54 1天住院第424

20、8天住院第49天住院第50天（放疗第5周）（放疗第6周）（放疗第7周）（放疗第7周）主要 诊疗 工作跟踪患者计划的执 行情况进行计划修改或重 新疋位（必要时）记录放疗后症状和 体征变化，完成病 程记录观察放疗反应及处 理复查血常规跟踪患者计划的执 行情况停用脱水药物记录放疗后症状和 体征变化，完成病 程记录疗末复查CT或MRI（必要时）观察放疗反应及处 理复查血常规、生 化，肿瘤标志物神经系统查体， 对比放疗前后症 状、体征变化汇总放疗后辅助 检查结果评估放疗效果及 副反应，记录放 疗小结确定是否符合出 院标准完成病程记录确定患者可以 出院向患者交代出 院注意事项、 复查日期交代患者是否 进一

21、步的专科 化疗通知出院处开出院诊断书 完成出院记录重 占 八、 医 嘱长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食放疗保护剂或增敏 剂临时医嘱：血常规长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食放疗保护剂或增敏 剂临时医嘱：复查血常规、生 化，肿瘤标志物 CT或 MRI长期医嘱：放疗护理常规二级护理普食停放疗保护剂或增敏剂临时医嘱：临时医嘱：出院通知出院带药主要 护理 工作观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药并观察 用药后反应遵医嘱完成化验检 查预防放疗并发症护 理进行心理护理及基 础护理协助患者功能锻炼完成护理记录观察患者一般状况 观察神经系统状况 预防放疗并发症护 理进行心理护理及基 础护理协助患者功能锻炼完成护理记录观察患者一般状 况观察神经系统状 况，记录功能恢 复状况进行心理护理及 健康饮食进行出院指导完成护理记录完成出院指导帮助患者办理出院手续完成出院护理记 录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名