大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径版修改讲课稿.docx
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大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径版修改讲课稿
大脑半球胶质瘤术后
放疗临床路径（2011
年版）修改
大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径
（2011年版）
一、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10:
C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术后（ICD-9-CM-
3:
01.52-01.59）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南.肿瘤学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范.放射肿瘤学
分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《肿瘤放射治疗学【M】.第4版》（殷蔚伯，谷铳之主编，湖北科学技术出版社）、美国NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南（2010，英文版）、其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果和自身经验。
1.临床表现：
依术前病变所在部位及性质不同而表现各
异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主
要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能
区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：
（1）精神症
状、
（2）癫痫发作、（3）锥体束损伤、（4）感觉异常、
（5）失语和视野改变，以上临床表现经术后有改善。
2.了解手术情况，根据术中所见明确肿瘤部位、大小、
血运情况、肿瘤切除范围，肿瘤残留部位与邻近重要组织
结构的关系等。
3.据术后病理结果及手术前后影像检查资料，结合临床手术确定肿瘤分期及病理分级。
2.辅助检查：
主要依据术后CT、MRI，了解手术切除
范围为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱
（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层
显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像
（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南•肿瘤学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范.放射肿瘤学
分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《肿瘤放射治疗学【M】.第4版》（殷蔚伯，谷铳之主编，湖北科学技术出版社）、美国NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南（2010，英文版）、其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果和自身经验。
1.根据现有的临床资料确定治疗方案：
包括放疗时机，治疗目的（根治性放疗或姑息性放疗），选择适当的治疗方式（单独外照射或化疗、外照射+FSRT/SRS,和
TMZ同步等）。
放疗包括常规分割放射治疗、非常规分割放疗、精确适形放疗、间质放疗、立体定向放射治疗等。
2.适应征：
（1）手术未能彻底切除的肿瘤。
（2）手术切除但恶性程度较高者（WHO分类川及以上者），均应行放射治疗；低级别胶质瘤（WHO分类□及以下者），若患者年龄＞40岁和/或存在1p/19q杂合性缺失者，建议行放疗。
（3）瘤位置深在或位于重要功能区域不适宜手术切除者。
（4）单纯活检术后。
（5）不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤。
（6）胶质瘤术后复发不宜再手术者。
3.禁忌症：
（1）接受足量照射后短期内复发者。
（2）伴有严重颅内压增高，且未采取减压措施者。
（3）低级别胶质瘤（WHO分类H及以下者），若年龄＜40岁，且不存在1p/19q杂合性缺失，不建议积极放疗。
（4）严重心、肝、肾功能不全；一般情况差、恶液质；术后合并严重并发症，如感染、出血、脑神经或脑功能损伤等。
（四）标准住院日为＜6〜7周
（五）进入路径标准。
1第一诊断必须符合（ICD10:
C71/D43.0-D43.2）大
脑半球胶质瘤疾病编码。
经外科手术后病情恢复符合术后放疗适应症者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（6）放疗前准备三3天。
1、积极改善患者的一般状况：
纠正贫血，控制血糖，
平衡电解质，对增强放疗效果减轻反应有帮助。
评估术后皮下积液、硬膜下（外）积液、颅内血肿对放疗的影响。
重视调整患者精神状态，消除对疾病和治疗的恐惧与压力。
加强心理辅导，增强患者自信心是放疗前不可缺少的准备工作之一。
2.完善放疗前必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规；
（2）凝血功能、生化功能、感染性疾病筛查（乙型肝
炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、腹部B超（检查肝、脾胰、肾、肾上腺、腹膜后）。
（4）颅脑或手术后病变部位CT、MRI。
术后MR或CT是必须的，手术前、后肿瘤的位置会发生移位，对照术
前、后MR/CT等影像学资料完善术后评估，来确定临床治疗靶区（CTV）。
（七）放疗模拟定位、治疗计划确定第3-6天。
1、模拟定位：
患者仰卧位（必要时俯卧位），头面罩
固定，三维激光摆位，采用X线模拟或CT模拟定位，传输图像至TPS计划系统。
对照术前、后MR/CT等影像学资料显示的病灶情况及临床检查结果情况，来确定临床治疗靶区（CTV）。
2、放射治疗靶区：
（1）低级别胶质瘤：
①肿瘤范围确定（GTV）:
参考术前术后MRI影像，T2
加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围。
②亚临床灶范围确定（CTV）:
—般原则为：
病理分化为
I级者，CTV在GTV外放1.0cm。
病理分化为II级者，
CTV在GTV外放1.5cm。
（2）恶性胶质瘤：
1肿瘤范围确定（GTV）:
参考术前术后MRI影像，T1
增强加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围，Flair相对确
认术后肿瘤残存有帮助。
2临床靶区范围确定（CTV）一般原则：
CTV1在GTV外放1.5-2.0cm。
CTV2在GTV外放2.5-3.0cm。
3.放射源选择：
6MV-X线或10MV-X线。
4.放射治疗技术：
等中心照射技术。
推荐使用三维适
形或调强技术：
1）、常规分割技术，1.8-2.0Gy/次，5次/周。
2）、小野立体定向（分次/单次）照射：
FSRT/SRS。
①其在胶质瘤治疗中的作用争议较大，效果不
确定。
②主要应用于以下2个方面：
胶质瘤普通外照射后
的局部补量；复发胶质瘤的治疗。
5、剂量：
（1）低级别胶质瘤：
推荐剂量为50-54Gy。
（2）恶性胶质瘤：
推荐剂量为：
GTV为60-
64Gy,CTV1为60Gy,CTV2为54Gy。
（八）放射治疗标准时间。
1.常规放射治疗：
通常6〜7周。
2.三维适形放射治疗/调强放射治疗技术：
通常4〜
6周。
（九）放疗期间选择用药及检查。
1.处理放射治疗不良反应用药。
2.应用放射治疗增敏药、正常组织保护剂。
3.同步放化疗应用化疗药，建议在病理（“分子病理”）检查结果的指导下进行个体化化疗，推荐一线用药：
嘧啶亚硝脲（ACNU）;二线用药：
替莫唑胺
（TMZ）;三线用药：
铂类药物。
4.
CT
放疗期间及时观察病情变化和放疗反应，每周复查血常规、生化等。
放疗中及疗后肿瘤标志物检测，头颅
或MRI扫描评估放疗改变。
根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
5.其它：
可选择的治疗包括基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。
（十）出院标准。
1.患者完成放疗计划，病情稳定，体温正常，生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的放疗并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.放疗中或疗后有手术部位或其他部位颅内出血、脑疝需（其他科室）相关处理，有合并感染、放射性脑水肿等并发症，严重者需要脱水、利尿、激素消肿支持治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.放疗后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
3.放疗后续行巩固化疗，靶向治疗导致住院时间延长、费用增加。
4影响放射治疗路径执行的其他情况。
、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10:
C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术后（ICD-9-CM-3:
01.52-01.59）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
—年_月_日出院日期：
—年_月_日标准住院日：
w48天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
□病史采集，体格检查
□完成病历书写
□完善检杳
□预约影像学检查
□视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检杳
□向患者家属交代术后放疗可能达到的效果及放疗风险
□汇总辅助检查结果
□上级医师查房，对患者病情及术后检查、放疗前准备情况进行评估
□完善放疗前准备
□病情特殊或疑难病例实行科室讨论
□嘱患者在床上坐起锻炼
□
□放疗计划制定者查房
□根据放疗前检查结果，进行放疗前讨论，明确病理诊断，肿瘤分期，决定放疗方式，制定治疗方案，评价检查结果
□向患者和/或家属交代病情，放疗前访谈和健康教育，并签署特殊治疗知情同意书等
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规、血型，尿常
规，大便常规
□凝血功能、生化全套、
肿瘤标志物
□感染性疾病筛查
□胸片，心电图、头颅
MRI或CT
□必要时查心、肺功能
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□脱水用药
□激素（必要时）
□抗菌药物（必要时）临时医嘱：
□抗菌药物皮试（必要时）
□根据放疗情况备毛巾
□换药
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□辅助抗癌药物（口服或静滴）
□脱水用药
□激素（必要时）
临时医嘱：
□备皮、理发（必要时）
□放疗模拟定位前准备
□通知家属
主要护理工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□入院护理评估及入院宣教
□观察神志、瞳孔及生命体征手术切口敷料情况
□完成首次护理记录
□遵医嘱完成化验检查、辅助检查预约。
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□手术切口敷料情况
□心理护理及基础护理
□用药反应
□化验检查、辅助检查完
成情况
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□放疗前宣教
□完成放疗前准备
□遵医嘱给药并观察药物反应
□心理护理及基础护理
□完成护理记录
病情
无有，原因：
无有，原因：
无有，原因：
变异记录
1.
2.
1.
2.
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4天
（模拟定位预约扫描）
住院第5天
（定位扫描及靶区勾画）
住院第6天
（治疗计划设计与验证）
主要诊疗工作
□放疗定位前核对患者信息无误，签订放疗协议书
□确定患者治疗体位的选择与固定技术
□制作或准备体位固定附件
□预约或完成常规模拟定位或CT模拟定位扫描，由医师、物理师、技师共同完成。
□观察记录患者病情变
化、生命体征
□观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
□进行CT模拟定位扫描，图像传输至TPS系统
□治疗靶区勾画与确认。
□嘱患者离床活动
□完成病程记录
□观察记录患者病情、生命体征
□观察用药情况，及疗程。
□放疗主治（或以上）负责靶区确认。
□物理师按讨论确定的治疗方案进行计划的设计和给出验证报告
□完成病程记录
重占医嘱
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□饮食
□辅助抗癌药物
□脱水治疗
临时医嘱：
□预防抗癫痫治疗
□造影剂
□头颅CT定位
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□饮食
□辅助抗癌药物
□脱水治疗
临时医嘱：
□面模设计
□体架设计与制作
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□饮食
□辅助抗癌药物
□脱水治疗
临时医嘱：
□复查血常规
□计算机特定治疗计划系统
主要护理工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孑L、生命体征
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳
孑L、生命体征
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第7〜13天
（放疗第1周）
住院第14〜20天（放疗第2周）
住院第21〜27天（放疗第3周）
住院第28〜34
天
（放疗第4周）
主要诊疗工作
□观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征
□跟踪患者计划的执行情况
□发现计划偏离及时查明原因并修正计划
□治疗位置验证
□复查血常规
□记录病程
□跟踪患者计划的执行情况
□观察放疗反应，对症处理
□复查血常规、肝肾功能
□记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录
□
□跟踪患者计划的执行情况
□观察放疗反应，对症处理
□记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录
□
□复查血常规
□跟踪患者计划的执行情况
□观察放疗反应，
对症处理
□放疗小结
□神经系统查体
□记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录
□复查血常规、肝肾功能
重占
八、、医嘱
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□放疗保护剂或增敏剂
临时医嘱：
□复查血常规
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□放疗保护剂或增敏剂
临时医嘱：
□复查血常规、生化
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□放疗保护剂或增敏剂
临时医嘱：
□复查血常规
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□复查血常规、生
化
主要护理工作
□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神
志、瞳孔、生命体征
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防放疗并发症护理
□进行心理护理及基础护理协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况□观察神经系统状况□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防放疗并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防放疗并发症护理
□遵医嘱完成化验检杳
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检杳
□预防放疗并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原
因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第35〜41天
住院第42〜48天
住院第49天
住院第50天
（放疗第5周）
（放疗第6周）
（放疗第7周）
（放疗第7周）
主要诊疗工作
□跟踪患者计划的执行情况
□进行计划修改或重新疋位（必要时）
□记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录
□观察放疗反应及处理
□复查血常规
□跟踪患者计划的执行情况
□停用脱水药物
□记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录
□疗末复查CT或MRI
（必要时）
□观察放疗反应及处理
□复查血常规、生化，肿瘤标志物
□神经系统查体，对比放疗前后症状、体征变化
□汇总放疗后辅助检查结果
□评估放疗效果及副反应，记录放疗小结
□确定是否符合出院标准
□完成病程记录
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□交代患者是否进一步的专科化疗
□通知出院处
□开出院诊断书□完成出院记录
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□放疗保护剂或增敏剂
□
临时医嘱：
□血常规
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□放疗保护剂或增敏剂
□
临时医嘱：
□复查血常规、生化，肿瘤标志物
□CT或MRI
长期医嘱：
□放疗护理常规
□二级护理
□普食
□停放疗保护剂或
增敏剂
临时医嘱：
□
临时医嘱：
□出院通知
□出院带药
□
主要护理工作
□观察患者一般状况□观察神经系统状况□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防放疗并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况□观察神经系统状况□预防放疗并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况，记录功能恢复状况
□进行心理护理及健康饮食
□进行出院指导
□完成护理记录
□完成出院指导
□帮助患者办理
出院手续
□完成出院护理记录
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原
因：
1.
2.
护士签名
医师签名
升级会员 