乾安县聚太生物发电项目规范表式附件1副本.docx

1、乾安县聚太生物发电项目规范表式附件1 副本表A.1 工程开工报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A01-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种/特种

2、作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：1.本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是

3、否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表A.1附表 开工质量考核表序号考核项目监理单位核评级别签字1设计技术交底与图纸会审2施工组织设计、施工技术方案3施工技术交底4施工场地布置5加工厂形成生产能力6材料进场并检验7设备进场并检验8质量培训考试9测量放线并验收10工程外部接口具备条件11机具配备12人员到位13现场安全措施14现场力能供应15加工件配制16质量保证措施 考核评语项目监理机构项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 建设单位 建设单位（章）： 专业工程师： 日 期： 注1：级别代号：合格：；基本合格： 不合格：注2：在对应的单元格内打即可。本表一式三份，由承包

4、单位填报，建设单位、项目监理机构各存一份、承包单位存一份。表A.2 工程复工申请表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：DHJA-02-TJ-A02-001致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部第 号工程暂停指出的锅炉房、除氧间、汽机房、热网首站、机力通风冷却塔水池土建和副钢架工程现气温回升已到达施工要求，申请继续未完工程，工程停工因素现在已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：复工报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程

5、师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 专业工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.3 施工组织设计报审表 （项目管理实施规划）工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A03-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（项目管理实施规划）。 承包单位（章）：

6、项目经理： 日 期： 监理单位审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.4 施工方案/作业指导书报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号:DHJA-02-TJ-A04-001致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上 乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆生物质能热电联产项目二期工程锅炉房副钢架 工程施工方案/安全方案/调试方

7、案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：副钢架焊接作业指导书 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理单位审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.5 分包单位资格报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A0

8、5-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 专业工程师： 日 期： 填报说明：1.本表一式三份，承包

9、单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位一份。2.如无分包工程，则也需承包单位确认。表A.6 单位资质报审表 （承包商）工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A06-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部根据合同要求，我单位 法人代表 具备承包 的资格，能承担 工程的 任务，能保证履行合同文件的条款，请予以审批。附件：1、 单位营业文件 份 张。 2、项目主要人员介绍 份 张。（1）营业执照（复印件） （1）本项目负责人和主要人员履历介绍（2）企业资质证书（复印件）（3）有关许可证

10、复印件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 专业工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A06b-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予

11、以审批。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）： 项目代表： 专业工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW

12、秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：DHJA-02-ZZ-002致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期王朋焊工焊接与热切割作业T220181*长春市安全生产监督管理局2023.08.02孙龙飞焊工焊接与热切割作业T220181*0长春市安全生产监督管理局2023.08.02董春雨焊工焊接与热切割作业T220181*天门市安全生产监督管理局20

13、23.06.02项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A08-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理单位审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监

14、理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.8续表 工程施工测量记录 工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组号码专业代码-A08（续1）-流水号工程名称示意图： 合同编号施测部位仪器型号计量编号室外温度施测日期引测控制点坐标引测水准点标高复测意见工 程负责人测 量负责人复 测 人施 测 人表A.8续表 工程水准点复核记录 编号：单位代码-机组号码专业代码-A08（续2）-流水号测 点后 视视线高前 视高 度备 注转点中间点说明：测量复核人： 施工单位技术负责人： 监

15、理工程师：表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A09-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、

16、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A10-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式

17、三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.11 质量验收及评定项目划分报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A11-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 工程质量验收及评定项目划分表。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 专业工程师： 日 期： 填报说明：本表一

18、式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.12 工程材料/构配件/设备报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-专业代码材料代码-A12-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方于 年 月 日进场的 工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。（原件用铅笔在右上角备注“原件”二字） 3.自检结果。 4.复试报告。材料代码编制说明： 名称钢筋水泥砂子石子粉煤灰外加剂钢材板材焊

19、材管件型材代码0102030405060708091011名称杂项管材代码1213 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.13 主要设备开箱申请表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A13-流水号工程名称乾安县聚太生物1150t/h+30MW机组二期工程合同编号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现计划于 年 月 日在 地点对设

20、备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.14 验收申请表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方已完成 工程（隐蔽/检验批/分项工程/分部工程），经三级自检合格，具备四级验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检

21、报告。编号规则：单位代码-机组专业代码-系统-单位-子单位-分部-子分部-分项工程-检验批-检验批流水号 TEPC XXXX XX XXX XX XX XX XX XX XXX例如：TETC-00TJ-01-001-01-01-01-01-01-001 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：（此意见栏在上报需要业主签字的隐蔽工程报验时使用，其他报验删除此栏）工程部（章）：专业工程师： 日 期： 填报说明：1.根据DL/T5210.1-2005要求,分部工程审查意见增加总(副)监理工程师签字一栏。2.

22、本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。 表A.15 中间交付验收交接表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：YIJISH0616-YJTY-A15-01致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构

23、、接收承包单位各一份，移交承包单位二份。表A.16 计划/调整计划报审表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A16-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部现报上 工程 计划/调整计划，请审查。附件： 计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理单位审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材

24、料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2.本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。表A.17 费用索赔申请表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A17-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件：1.索赔的详细理由及经过说明。2.索赔金额计算书。3.证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理单位审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 技经

25、监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。表A.18 监理工程师通知回复单工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A18-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：回复材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位，承包单位各一份，项目监理机构二份。表A.19 工程款支付申请表工程名称：乾安县聚太生物发电有限公司30MW秸秆 生物质能热电联产项目二期工程 编号：单位代码-机组代码专业代码-A19-流水号致：吉林省宏远东方电力工程管理有限公司乾安县聚太生物发电项目监理部我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款计 元，请审核。 附件： 工程量清单及计算 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理单位审核意见：项目监理机构（章）