吉林科技企业孵化器.docx

1、吉林科技企业孵化器吉林省科技发展计划项目申报书项目类别：科技企业孵化器/众创空间建设项目 孵化器/众创空间名称： 申报单位（盖章）： 申 请 人： 通讯地址： 邮 编： 联系电话： 传真： 电子邮箱： 填报日期： 吉林省科技企业孵化器/众创空间申报书编写要求吉林省科技企业孵化器/众创空间申报书将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求A4纸双面打印，按书籍式装订成册，一式六份。一、本申报书适用于申报科技条件与平台建设计划的项目填写；二、请严格按表中要求填写各项；三、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打方式确定；四、

2、吉林省科技企业孵化器/众创空间申报书应包括以下内容：1、孵化器/众创空间基本信息表；2、孵化器/众创空间申报条件对照表；3、孵化器/众创空间法人代码证书（或营业执照）复印件；4、科技企业孵化器/众创空间上年度财务审计报告及本年度最近三个月财务报表；5、孵化器/众创空间场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；6、孵化器/众创空间主要管理人员列表，并附学历证明复印件；7、关于孵化器/众创空间管理机构设置与职能的相关文件复印件；8、孵化器/众创空间工作总结及发展规划；9内部管理制度文件；10、关于在孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件；11、拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证

3、明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等）；12、孵化器在孵企业汇总表(附在孵企业营业执照复印件)；13、孵化企业成功案例（23个）；14、所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；16、孵化管理文件汇编(包括入驻企业评审、毕业企业认定等管理、考核办法)；17、在孵企业获得专利，获得省、部级以上科技项目、创业投资支持以及各类荣誉的汇总表及有关文件；18、其他可以证明孵化器公共技术服务能力、孵化能力和工作绩效的材料。 注：申报众创空间等新型创业服务机构，不受上述12、13、14条限制，但需要提供在该机构的投资路演、创业交流、创业媒体、创业培训、技术转移、法律服务等相关证明材

4、料。一、孵化器/众创空间项目基础信息表运营单位名称类型孵化器综合型 专业型众创空间运营单位 所在地开户行账号拨款所在地系统提示：中、省直以外的其它单位，务必真实填报拨款所在县（市、区），因填报错误引起的无法拨款等情况，后果自负。孵化器/众创空间名称自动生成项目所属学科（下拉选择） 经费预算总额 万元， 其中申请补助 万元起止年限运营单位法人代表性 别学历职 称运营单位注册时间运营单位注册资本（万元）已完成投资（万元）经济性质事业单位 企业 民办非企业 法人 其他可自主支配场地面积（M2）直接用于企业孵化（开放面积）的场地面积（M2）年总收入（万元）年服务与投资收益（万元） 联 系 人电子信箱联

5、系电话传真移动电话通信地址邮 编孵化器/众创空间主要领导： 人主要经营管理人员姓名性别年龄学历职称联系电话是否兼职工作人员人数： 人 ，其中：技术人员大专以上学历占总人数的管理人员中级以上职称占总人数的孵化企业总数其中在孵企业数毕业企业数淘汰企业数二、科技企业孵化器/众创空间基本条件项 目省级孵化器条件申报孵化器目前具备的条件大专以上学历管理人员所占比例70%以上可自主支配孵化场地面积孵化器3000m2以上（专业孵化器1500m2以上）众创空间800m2以上孵化企业使用场地所占比例（申报孵化器填写）75%以上开放场地面积（申报众创空间填写）500 m2以上创业孵化器服务设施和服务功能可提供商务

6、、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务种子资金或孵化资金（万元）200万元以上与创业投资机构建立了正常业务联系（填写孵化资金数额）在孵企业数20家以上（专业孵化器10家以上）申报众创空间不受此款限制累计毕业企业数5家以上或1家以上国家级高新技术企业、吉林省科技企业小巨人、上市企业申报众创空间不受此款限制实际运营时间孵化器1年以上；众创空间6个月以上管理制度管理规范，制度完备，具有严格的财务管理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全（简要填写制度名称）三、在孵企业汇总表序号在孵企业名称法人姓名法 人学 历进驻时间所占孵化场地面积企业类别主营产品注册资金上年度营业收入（万元）2

7、345678910注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、大学生创业；E、其他（本表填不下，可另加。 ）四、孵化器/众创空间的建设内容及主要成效(1）基础设施建设情况（2）运营机制、服务模式及服务内容和服务开展等情况（3）孵化资金设立及运用情况并提供1-2个实际案例 （4）科技创业孵化链条建设和开展区域（国际）合作情况（5）创业导师工作开展情况五、孵化器/众创空间的平台建设情况（平台的服务内容，功能，使用后产生的经济效益和社会效益）六、经费预算表 单位：万元 序号科目名称合计申请专项 经费自筹经费备注1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设

8、备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅/会议/国际合作与交流费116、出版/文献/信息传播/知识产权事务费127、劳务费138、专家咨询费149、其他支出15（二）间接费用161、房屋租赁费172、水、电、气、暖消耗支出183、绩效支出194、其他支出20二、经费来源合计211、申请从专项经费获得的资助/222、自筹经费来源/备注：本预算表由项目组依据吉林省省级科技创新专项资金管理办法（吉财教2017493号）和中共吉林省委办公厅、吉林省人民政府办公厅印发的关于进一步完善省财政科研项目资金管理等政策的若干实施意见（吉办发20

9、173号），根据实际测算，如实填写。七、孵化器/众创空间负责人及主要管理人员情况表负责人姓 名性别年龄身份证号所在单位及部门职称职务现从事专业在本项目中承担的主要工作主要管理人员八、申报（依托）单位意见负责人（签字）： 单位（公章） 年 月 日九、所在地区科技管理部门推荐意见负责人（签字）： 单位（公章） 年 月 日附表：项 目 经 费 预 算 申 报 书计划类别： 科技企业孵化器/众创空间 项目名称：申报单位名称（公章）：参加单位名称（公章）：项目联系人： 固定电话： 手机：项目经费预算期间： 年 月 至 年 月填 报 日 期： 年 月 日项目经费预算表 金额单位：万元 序号科目名称合计申请

10、专项 经费自筹经费备注1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅/会议/国际合作与交流费116、出版/文献/信息传播/知识产权事务费127、劳务费138、专家咨询费149、其他支出15（二）间接费用161、房屋租赁费 172、水、电、气、暖消耗支出183、绩效支出194、其他支出20二、经费来源合计211、申请从专项经费获得的资助/222、自筹经费来源/备注：本预算表由项目组依据吉林省省级科技创新专项资金管理办法（吉财教2017493号）和中共吉林省委办公厅、吉林省人民

11、政府办公厅印发的关于进一步完善省财政科研项目资金管理等政策的若干实施意见（吉办发20173号），根据实际测算，如实填写。项目经费预算说明书一、 项目前期投入及现有支撑条件1、 说明各有关部门及项目承担单位已经通过货币或其他形式对项目投入的情况；2、 说明项目承担单位现有能够对该项目形成支撑作用的场地、设备条件等情况。二、 项目经费来源1、 说明申请专项经费的数额；2、 说明自筹经费的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺；3、 说明从其他渠道获得的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺。三、项目支出预算对项目预算表中列示的各项支出科目的主要用途，测算方法、测算依据进行详细说明（未对支出进行

12、说明的，一般不予核定预算）。（一）直接费用1、设备费（设备名称、型号、生产厂家、单价）2、材料费（材料名称、型号、生产厂家、用量、单价）3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出12、技术引进费（条件与平台计划使用）13、人员培训费（条件与平台计划使用）14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）（二）间接费用1、房屋、设备租赁费2、水、电费3、暖消耗费4、绩效支出5、其他支出编 制 说 明1、封面（1）“申报单位”和“参加单位”申报单位应为项目承担（依托）单位，应填写全称，并与单位公章

13、名称一致。参加单位为项目合作（协作）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。（2）“项目经费预算期间”及“填报日期”项目经费预算期间与项目所需时间一致，一般为三年；填报日期按预算编制完成时的实际日期填报。（3）封面所列示的项，都必须填列。2、项目经费预算表项目经费是指申请财政专项资金和自筹经费中用于项目活动的各项直接、间接相关费用，分为经费支出与经费来源两项内容。专项经费管理办法规定的开支范围以外的各项支出不在表内列示。3、项目经费预算说明书项目经费预算按照管理办法确定的支出科目和不同经费来源编列，支出预算应对各项支出的主要用途和测算理由等进行详细说明；项目承担单位的前期投入和现有的支撑条件，

14、项目经费来源和支出安排情况等进行详细的文字说明；项目的开支范围和开支标准请参照财政部、科技部关于调整国家科技计划和公益性行为科研专项经费管理办法若干规定的通知财教2011434号执行。4、其他注意事项（1）项目经费预算表中经费支出、经费来源体现为项目总经费预算，无需按项目完成年限列示经费预算；（2）项目经费预算表中（一）直接费用-设备费中的设备租赁费是指向外单位租借设备时发生的费用；（二）间接费用-房屋、设备租赁费是指向本单位租借房屋、设备时发生的费用。（3）项目经费预算表中同一支出科目原则上不得同时列支专项资金和自筹资金；（4）编报单位或参与单位为企业身份的，在提交项目经费预算申报书基础上，还需提交该单位上年度中介机构出具的企业财务审计报告（复印件）、新成立单位需提供开户时的验资报告（复印件）。