吉林科技企业孵化器.docx
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吉林科技企业孵化器
吉林省科技发展计划项目申报书
项目类别：
科技企业孵化器/众创空间建设项目
孵化器/众创空间名称：
申报单位（盖章）：
申请人：
通讯地址：
邮编：
联系电话：
传真：
电子邮箱：
填报日期：
《吉林省科技企业孵化器/众创空间》申报书
编写要求
《吉林省科技企业孵化器/众创空间》申报书将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。
申报书要求A4纸双面打印，按书籍式装订成册，一式六份。
一、本申报书适用于申报科技条件与平台建设计划的项目填写；
二、请严格按表中要求填写各项；
三、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打√方式确定；
四、《吉林省科技企业孵化器/众创空间》申报书应包括以下内容：
1、《孵化器/众创空间基本信息表》；
2、《孵化器/众创空间申报条件对照表》；
3、孵化器/众创空间法人代码证书（或营业执照）复印件；
4、科技企业孵化器/众创空间上年度财务审计报告及本年度最近三个月财务报表；
5、孵化器/众创空间场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；
6、《孵化器/众创空间主要管理人员列表》，并附学历证明复印件；
7、关于孵化器/众创空间管理机构设置与职能的相关文件复印件；
8、孵化器/众创空间工作总结及发展规划；
9．内部管理制度文件；
10、关于在孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件；
11、拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：
存款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等）；
12、《孵化器在孵企业汇总表》（附在孵企业营业执照复印件）；
13、孵化企业成功案例（2－3个）；
14、所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；
16、孵化管理文件汇编（包括入驻企业评审、毕业企业认定等管理、考核办法）；
17、在孵企业获得专利，获得省、部级以上科技项目、创业投资支持以及各类荣誉的汇总表及有关文件；
18、其他可以证明孵化器公共技术服务能力、孵化能力和工作绩效的材料。
注：
申报众创空间等新型创业服务机构，不受上述12、13、14条限制，但需要提供在该机构的投资路演、创业交流、创业媒体、创业培训、技术转移、法律服务等相关证明材料。
一、孵化器/众创空间项目基础信息表
运营单位名称
类型
孵化器
综合型□专业型□
众创空间
□
运营单位所在地
开户行
账号
拨款所在地
系统提示：
中、省直以外的其它单位，务必真实填报拨款所在县（市、区），因填报错误引起的无法拨款等情况，后果自负。
孵化器/众创空间名称
自动生成
项目所属学科
（下拉选择）
经费预算
总额万元，其中申请补助万元
起止年限
运营单位
法人代表
性别
学历
职称
运营单位
注册时间
运营单位注册资本（万元）
已完成投资
（万元）
经济性质
□事业单位□企业□民办非企业□法人□其他
可自主支配场地面积（M2）
直接用于企业孵化（开放面积）的场地面积（M2）
年总收入（万元）
年服务与投资收益（万元）
联系人
电子信箱
联系电话
传真
移动电话
通信地址
邮编
孵化器/众创空间主要领导：
人
主要经营管理人员姓名
性别
年龄
学历
职称
联系电话
是否兼职
工作人员人数：
人，其中：
技术人员
大专以上学历
占总人数的％
管理人员
中级以上职称
占总人数的％
孵化企业总数
其中
在孵企业数
毕业企业数
淘汰企业数
二、科技企业孵化器/众创空间基本条件
项目
省级孵化器条件
申报孵化器目前具备的条件
大专以上学历管理人员所占比例
70%以上
可自主支配孵化场地面积
孵化器
3000m2以上
（专业孵化器1500m2以上）
众创空间
800m2以上
孵化企业使用场地所占比例（申报孵化器填写）
75%以上
开放场地面积（申报众创空间填写）
500m2以上
创业孵化器服务设施和服务功能
可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务
种子资金或孵化资金（万元）
200万元以上
与创业投资机构建立了正常业务联系
（填写孵化资金数额）
在孵企业数
20家以上（专业孵化器10家以上）
申报众创空间不受此款限制
累计毕业企业数
5家以上或1家以上国家级高新技术企业、吉林省科技企业小巨人、上市企业
申报众创空间不受此款限制
实际运营时间
孵化器1年以上；众创空间6个月以上
管理制度
管理规范，制度完备，具有严格的财务管理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全
（简要填写制度名称）
三、在孵企业汇总表
序
号
在孵企业名称
法人姓名
法人
学历
进驻
时间
所占孵化
场地面积
企业类别
主营产品
注册资金
上年度营业收入（万元）
１
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
企业类别：
A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、大学生创业；E、其他
（本表填不下，可另加。
）
四、孵化器/众创空间的建设内容及主要成效
（1）基础设施建设情况
（2）运营机制、服务模式及服务内容和服务开展等情况
（3）孵化资金设立及运用情况并提供1-2个实际案例
（4）科技创业孵化链条建设和开展区域（国际）合作情况
（5）创业导师工作开展情况
五、孵化器/众创空间的平台建设情况
（平台的服务内容，功能，使用后产生的经济效益和社会效益）
六、经费预算表单位：
万元
序号
科目名称
合计
申请专项经费
自筹经费
备注
1
一、经费支出合计
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费用
5
（2）设备升级改造费用
6
（3）设备租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅/会议/国际合作与交流费
11
6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
12
7、劳务费
13
8、专家咨询费
14
9、其他支出
15
（二）间接费用
16
1、房屋租赁费
17
2、水、电、气、暖消耗支出
18
3、绩效支出
19
4、其他支出
20
二、经费来源合计
21
1、申请从专项经费获得的资助
/
22
2、自筹经费来源
/
备注：
本预算表由项目组依据《吉林省省级科技创新专项资金管理办法》（吉财教［2017］493号）和中共吉林省委办公厅、吉林省人民政府办公厅印发的《关于进一步完善省财政科研项目资金管理等政策的若干实施意见》（吉办发［2017］3号），根据实际测算，如实填写。
七、孵化器/众创空间负责人及主要管理人员情况表
负责人
姓名
性别
年龄
身份证号
所在单位
及部门
职称
职务
现从事专业
在本项目中承担的主要工作
主要管理人员
八、申报（依托）单位意见
负责人（签字）：
单位（公章）
年月日
九、所在地区科技管理部门推荐意见
负责人（签字）：
单位（公章）
年月日
附表：
项目经费预算申报书
计划类别：
科技企业孵化器/众创空间
项目名称：
申报单位名称（公章）：
参加单位名称（公章）：
项目联系人：
固定电话：
手机：
项目经费预算期间：
年月至年月
填报日期：
年月日
××××××项目经费预算表
金额单位：
万元
序号
科目名称
合计
申请专项经费
自筹经费
备注
1
一、经费支出合计
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费用
5
（2）设备升级改造费用
6
（3）设备租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅/会议/国际合作与交流费
11
6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
12
7、劳务费
13
8、专家咨询费
14
9、其他支出
15
（二）间接费用
16
1、房屋租赁费
17
2、水、电、气、暖消耗支出
18
3、绩效支出
19
4、其他支出
20
二、经费来源合计
21
1、申请从专项经费获得的资助
/
22
2、自筹经费来源
/
备注：
本预算表由项目组依据《吉林省省级科技创新专项资金管理办法》（吉财教［2017］493号）和中共吉林省委办公厅、吉林省人民政府办公厅印发的《关于进一步完善省财政科研项目资金管理等政策的若干实施意见》（吉办发［2017］3号），根据实际测算，如实填写。
项目经费预算说明书
一、项目前期投入及现有支撑条件
1、说明各有关部门及项目承担单位已经通过货币或其他形式对项目投入的情况；
2、说明项目承担单位现有能够对该项目形成支撑作用的场地、设备条件等情况。
二、项目经费来源
1、说明申请专项经费的数额；
2、说明自筹经费的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺；
3、说明从其他渠道获得的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺。
三、项目支出预算
对项目预算表中列示的各项支出科目的主要用途，测算方法、测算依据进行详细说明（未对支出进行说明的，一般不予核定预算）。
（一）直接费用
1、设备费（设备名称、型号、生产厂家、单价）
2、材料费（材料名称、型号、生产厂家、用量、单价）
3、测试化验加工费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国际合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、劳务费
10、专家咨询费
11、其他支出
12、技术引进费（条件与平台计划使用）
13、人员培训费（条件与平台计划使用）
14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）
（二）间接费用
1、房屋、设备租赁费
2、水、电费
3、暖消耗费
4、绩效支出
5、其他支出
编制说明
1、封面
（1）“申报单位”和“参加单位”
申报单位应为项目承担（依托）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。
参加单位为项目合作（协作）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。
（2）“项目经费预算期间”及“填报日期”
项目经费预算期间与项目所需时间一致，一般为三年；填报日期按预算编制完成时的实际日期填报。
（3）封面所列示的项，都必须填列。
2、项目经费预算表
项目经费是指申请财政专项资金和自筹经费中用于项目活动的各项直接、间接相关费用，分为经费支出与经费来源两项内容。
专项经费管理办法规定的开支范围以外的各项支出不在表内列示。
3、项目经费预算说明书
项目经费预算按照管理办法确定的支出科目和不同经费来源编列，支出预算应对各项支出的主要用途和测算理由等进行详细说明；项目承担单位的前期投入和现有的支撑条件，项目经费来源和支出安排情况等进行详细的文字说明；项目的开支范围和开支标准请参照《财政部、科技部关于调整国家科技计划和公益性行为科研专项经费管理办法若干规定的通知》财教[2011]434号执行。
4、其他注意事项
（1）项目经费预算表中经费支出、经费来源体现为项目总经费预算，无需按项目完成年限列示经费预算；
（2）项目经费预算表中
（一）直接费用-设备费中的设备租赁费是指向外单位租借设备时发生的费用；
（二）间接费用-房屋、设备租赁费是指向本单位租借房屋、设备时发生的费用。
（3）项目经费预算表中同一支出科目原则上不得同时列支专项资金和自筹资金；
（4）编报单位或参与单位为企业身份的，在提交《项目经费预算申报书》基础上，还需提交该单位上年度中介机构出具的企业财务审计报告（复印件）、新成立单位需提供开户时的验资报告（复印件）。
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