TIA的临床治疗及脑梗死溶栓指南.pptx

1、,TIA的临床治疗及 脑梗死溶栓指南,定义（Definition）,短暂性脑缺血发作定义（TIA）：是由于局部脑或 者视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症 状一般不超过1个小时，最长不超过24小时，且无 责任病灶的证据，凡是影像学检查有神经功能缺损 对应的明确病灶者不能称作TIA。传统的TIA定义是症状在24小时内消失，不遗留神 经系统体征，而不管是否存在责任病灶。,发病机制（Pathogenesis）,1、血流动力学：脑内动脉严重狭窄血压波动原来靠 侧支循环维持的脑区发生的一过性缺血发作密集，持续短暂，一般不超过10分钟。2、微栓塞：不稳定斑块、血栓破碎脱落、瓣膜性心源性栓,缺血血流恢

2、复，,子及胆固醇结晶等阻塞小动脉 栓子向远端移动或者自发溶解症状缓解，一般持续时间长。,临床表现（Clinical feature）,1、颈内动脉系统TIA：大脑中动脉：对侧肢体的单瘫、偏瘫、面舌瘫，偏 身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球可出现失语、失用，非优势半球可出现空间定向障碍。大脑前动脉：人格、情感障碍，对侧下肢无力等。颈动脉主干：眼动脉交叉瘫（患侧单眼一过性黑曚、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍）、Horner征交叉瘫（患侧Horner 征（瞳孔缩小、面部无汗、睑裂变窄）、对侧偏瘫）。,颈动脉供血,1、眼动脉（眼部血流）2、后交通动脉（连同后循环）3、脉络膜前动脉（外侧膝状体、内囊后肢下部

3、、大脑脚等）4、大脑前动脉（尾状核、豆状核前部、内囊前肢等）5、大脑中动脉（皮质支供应大脑半球外侧面的大部分及岛 叶，中央支供应尾状核、豆状核、内囊膝部及后肢前部）Horner征出现因为颈上交感神经（作用于上睑板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺血管）径路损害。,临床表现（Clinical feature）,2.椎-基底动脉系统TIA：表现为眩晕、平衡障碍（脑干前庭受损）、眼球运动异 常和复视、嗜睡等，偶有耳鸣（内听动脉缺血），常面部 及口周感觉障碍、对侧肢体偏瘫及感觉障碍。常见特殊表现：1、跌倒发作（突然下肢失去张力、无意识丧失、很快 自行站起，脑干下部网状结构受损）2、短暂性全面遗忘（发作时短时

4、间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，可能与颞叶海马、海马旁回有关）3、双眼视力障碍发作（双侧大脑后动脉缺血枕叶受 损）。,鉴别诊断（Antidiastole）,1、癫痫部分发作：常持续数秒钟的肢体抽搐，从 躯体一处开始，向周围扩散。脑电图可以鉴别。2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心呕吐、持续时间 长，伴有耳鸣及听力减退，除眼震外无其他神经系 统定位体征。3、心源性晕厥：阿斯综合征，严重心律失常，无 神经系统定位体征及症状。4、其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑 内寄生虫等。,风险评估（Risk evaluation）,ABCD2标准：A：年龄（60岁）（1 分）B：收缩压140mmHg或舒张压

5、90mmHg（1 分）C：临床表现：单侧无力（2 分）言语障碍不伴肢体无力（1 分）无言语障碍或者肢 体无力（0 分）D：症状持续时间60 分钟（2 分）10-59 分钟（1 分）10 分钟（0 分）D：患有糖尿病（1 分）,ABCD2标准：,低危组(0-3)分中危组(4-5)分高危组(6-7)分,ABCD3标准：,A：年龄60岁(1分)B：TIA发作后的首次收缩压140mmHg或者舒张压 90mmHg(1分)C：单侧肢体无力(2分)，言语障碍而不伴有肢体无 力(1分)D：TIA症状持续时间I60min(2分)；1059min(1分)，糖尿病(1分)，总分7分。D：双重TIA（一周内2次TIA

6、）(2分)即为ABCD3评分法，总分为9分。增加I：DWI检查出现高信号(2 分)；同侧颈动脉狭窄50%(2分)，总分为13分。低危组(0-3)分，中危组(4-7)分，高危组(8-13)分。,治疗（Treatment）,1、抗血小板聚集：非心源性栓塞推荐使用双抗治 疗。阿司匹林肠溶片100mg qn及波立维（首剂300mg）75mg qn。（国内CHANCE研究显示双抗治疗的卒中率显著低于单 抗）。2、抗凝治疗：心源性栓塞TIA抗凝治疗，包括低分 子肝素、肝素和华法林。一般短期使用肝素后改为华法林治疗，华法林INR值达 2-3为标准，卒中高度风险推荐使用肝素（半衰期短、较易 中和抗凝强度），在

7、转变为脑梗死时可迅速纠正凝血指标 而使之符合溶栓治疗的入选标准。频繁发作的TIA及双抗无 效时也可考虑抗凝治疗，可持续静点肝素。APTT高于上限 1.5倍（监测凝血）。,治疗（Treatment）,3、扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学不 稳定导致的TIA。4、溶栓治疗：对于新近发生的符合传统TIA定义的 患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任 病灶，但目前不作为溶栓禁忌，在临床症状再次发 作，临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，按照卒 中指南积极进行溶栓治疗。5、降纤：巴曲酶。6、改善微循环：前列地尔。,治疗（Treatment）,7.外科治疗：对于过去6个月发生TIA的患者，如果

8、颈内动脉狭窄70%或者DSA显示狭窄50%，可推 荐使用颈内动脉内膜切除术（CEA），或者颈内血 管成形和支架植入术（CAS），椎动脉颅外段狭窄 的患者在接受最佳药物治疗仍然出现症状者可考虑 行血管内和手术治疗。,危险因素（Risk factor）,不可干预的因素（年龄、性别、遗传因素）可干预危险因素：1、血压：低盐低脂饮食，适当体育锻炼，普通患 者血压为140/90mmHg以下，高血压合并DM或者肾 病，血压在130/80mmHg以下。2、吸烟：零吸烟（包括二手烟），戒烟从什么时 候开始都不为晚。,危险因素（Risk factor）,3、高脂血症：主要以LDL-C为血脂调控目标，一般 降至2

9、.59mmol/l或者水平基线下降30%-40%，如果 已发生心脑血管事件或者高危的高血压、糖尿病患 者均提倡使用他汀内药物，降至2.07mmol/l。4、糖尿病：改变生活方式、控制饮食、体育锻炼，理想状态为糖化、空腹及餐后血糖均良好。5、房颤：根据房颤患者的卒中风险及出血风险评 分选择使用华法林。6、无症状性颈动脉狭窄：行CEA或者CAS。,危险因素（Risk factor）,7、阿司匹林肠溶片心脑血管疾病的一级预防（75-150mg）8、膳食及营养：合理膳食9、运动及锻炼10、饮酒不能过量，男性饮酒酒精含量不超过25g/d，女性减半。11、同型半胱氨酸：叶酸5mg qd及甲钴胺0.5mg

10、tid,预防（Prevention）,二级预防：再次脑血管疾病发病预防,调控可干预危险因素、抗血小板聚集、抗凝、干预TIA。,2015年脑梗死静脉溶栓新指南（Guide）,静脉溶栓新指南（Guide）,溶栓常用药物（Used drugs）,1、尿激酶：常用剂量100-150IU半小时内使用完，在三小时内使用150万IU安全，不易出血，时间越 早越不易出血，超过三小时后使用100万IU。2、rt-PA（爱通立）：剂量为0.9mg/kg，最大不 超过90mg，使用剂量的10%静脉推注，其余剂量持 续静脉点滴，1小时内使用完。发病时间3小时内使 用最好，最晚不能超过4.5小时，超过则不能使用。使用过程中全程监护，使用前可静脉推注制酸剂。,溶栓注意事项（Attention）,1、主要危险是合并症状性脑出血，很大部分脑出 血为致死性。其他并发症：梗死灶继发性出血或其他部位出 血；再灌注损伤和脑水肿；溶栓后血管再闭塞。2、溶栓后24小时内不能使用抗血小板及抗凝药物 治疗。3、溶栓后症状加重或者意识改变立即复查CT，常 规在4-6小时内复查头颅CT。,谢谢,