TIA的临床治疗及脑梗死溶栓指南.pptx

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,TIA的临床治疗及脑梗死溶栓指南,定义（Definition）,短暂性脑缺血发作定义（TIA）：

是由于局部脑或者视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1个小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据，凡是影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不能称作TIA。

传统的TIA定义是症状在24小时内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。

发病机制（Pathogenesis）,1、血流动力学：

脑内动脉严重狭窄血压波动原来靠侧支循环维持的脑区发生的一过性缺血发作密集，持续短暂，一般不超过10分钟。

2、微栓塞：

不稳定斑块、血栓破碎脱落、瓣膜性心源性栓,缺血血流恢复，,子及胆固醇结晶等阻塞小动脉栓子向远端移动或者自发溶解症状缓解，一般持续时间长。

临床表现（Clinicalfeature）,1、颈内动脉系统TIA：

大脑中动脉：

对侧肢体的单瘫、偏瘫、面舌瘫，偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球可出现失语、失用，非优势半球可出现空间定向障碍。

大脑前动脉：

人格、情感障碍，对侧下肢无力等。

颈动脉主干：

眼动脉交叉瘫（患侧单眼一过性黑曚、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍）、Horner征交叉瘫（患侧Horner征（瞳孔缩小、面部无汗、睑裂变窄）、对侧偏瘫）。

颈动脉供血,1、眼动脉（眼部血流）2、后交通动脉（连同后循环）3、脉络膜前动脉（外侧膝状体、内囊后肢下部、大脑脚等）4、大脑前动脉（尾状核、豆状核前部、内囊前肢等）5、大脑中动脉（皮质支供应大脑半球外侧面的大部分及岛叶，中央支供应尾状核、豆状核、内囊膝部及后肢前部）Horner征出现因为颈上交感神经（作用于上睑板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺血管）径路损害。

临床表现（Clinicalfeature）,2.椎-基底动脉系统TIA：

表现为眩晕、平衡障碍（脑干前庭受损）、眼球运动异常和复视、嗜睡等，偶有耳鸣（内听动脉缺血），常面部及口周感觉障碍、对侧肢体偏瘫及感觉障碍。

常见特殊表现：

1、跌倒发作（突然下肢失去张力、无意识丧失、很快自行站起，脑干下部网状结构受损）2、短暂性全面遗忘（发作时短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，可能与颞叶海马、海马旁回有关）3、双眼视力障碍发作（双侧大脑后动脉缺血枕叶受损）。

鉴别诊断（Antidiastole）,1、癫痫部分发作：

常持续数秒钟的肢体抽搐，从躯体一处开始，向周围扩散。

脑电图可以鉴别。

2、梅尼埃病：

发作性眩晕、恶心呕吐、持续时间长，伴有耳鸣及听力减退，除眼震外无其他神经系统定位体征。

3、心源性晕厥：

阿斯综合征，严重心律失常，无神经系统定位体征及症状。

4、其他：

颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。

风险评估（Riskevaluation）,ABCD2标准：

A：

年龄（60岁）（1分）B：

收缩压140mmHg或舒张压90mmHg（1分）C：

临床表现：

单侧无力（2分）言语障碍不伴肢体无力（1分）无言语障碍或者肢体无力（0分）D：

症状持续时间60分钟（2分）10-59分钟（1分）10分钟（0分）D：

患有糖尿病（1分）,ABCD2标准：

低危组（0-3）分中危组（4-5）分高危组（6-7）分,ABCD3标准：

A：

年龄60岁（1分）B：

TIA发作后的首次收缩压140mmHg或者舒张压90mmHg（1分）C：

单侧肢体无力（2分），言语障碍而不伴有肢体无力（1分）D：

TIA症状持续时间I60min（2分）；1059min（1分），糖尿病（1分），总分7分。

D：

双重TIA（一周内2次TIA）（2分）即为ABCD3评分法，总分为9分。

增加I：

DWI检查出现高信号（2分）；同侧颈动脉狭窄50%（2分），总分为13分。

低危组（0-3）分，中危组（4-7）分，高危组（8-13）分。

治疗（Treatment）,1、抗血小板聚集：

非心源性栓塞推荐使用双抗治疗。

阿司匹林肠溶片100mgqn及波立维（首剂300mg）75mgqn。

（国内CHANCE研究显示双抗治疗的卒中率显著低于单抗）。

2、抗凝治疗：

心源性栓塞TIA抗凝治疗，包括低分子肝素、肝素和华法林。

一般短期使用肝素后改为华法林治疗，华法林INR值达2-3为标准，卒中高度风险推荐使用肝素（半衰期短、较易中和抗凝强度），在转变为脑梗死时可迅速纠正凝血指标而使之符合溶栓治疗的入选标准。

频繁发作的TIA及双抗无效时也可考虑抗凝治疗，可持续静点肝素。

APTT高于上限1.5倍（监测凝血）。

治疗（Treatment）,3、扩容治疗：

纠正低灌注，适用于血流动力学不稳定导致的TIA。

4、溶栓治疗：

对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓禁忌，在临床症状再次发作，临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，按照卒中指南积极进行溶栓治疗。

5、降纤：

巴曲酶。

6、改善微循环：

前列地尔。

治疗（Treatment）,7.外科治疗：

对于过去6个月发生TIA的患者，如果颈内动脉狭窄70%或者DSA显示狭窄50%，可推荐使用颈内动脉内膜切除术（CEA），或者颈内血管成形和支架植入术（CAS），椎动脉颅外段狭窄的患者在接受最佳药物治疗仍然出现症状者可考虑行血管内和手术治疗。

危险因素（Riskfactor）,不可干预的因素（年龄、性别、遗传因素）可干预危险因素：

1、血压：

低盐低脂饮食，适当体育锻炼，普通患者血压为140/90mmHg以下，高血压合并DM或者肾病，血压在130/80mmHg以下。

2、吸烟：

零吸烟（包括二手烟），戒烟从什么时候开始都不为晚。

危险因素（Riskfactor）,3、高脂血症：

主要以LDL-C为血脂调控目标，一般降至2.59mmol/l或者水平基线下降30%-40%，如果已发生心脑血管事件或者高危的高血压、糖尿病患者均提倡使用他汀内药物，降至2.07mmol/l。

4、糖尿病：

改变生活方式、控制饮食、体育锻炼，理想状态为糖化、空腹及餐后血糖均良好。

5、房颤：

根据房颤患者的卒中风险及出血风险评分选择使用华法林。

6、无症状性颈动脉狭窄：

行CEA或者CAS。

危险因素（Riskfactor）,7、阿司匹林肠溶片心脑血管疾病的一级预防（75-150mg）8、膳食及营养：

合理膳食9、运动及锻炼10、饮酒不能过量，男性饮酒酒精含量不超过25g/d，女性减半。

11、同型半胱氨酸：

叶酸5mgqd及甲钴胺0.5mgtid,预防（Prevention）,二级预防：

再次脑血管疾病发病预防,调控可干预危险因素、抗血小板聚集、抗凝、干预TIA。

2015年脑梗死静脉溶栓新指南（Guide）,静脉溶栓新指南（Guide）,溶栓常用药物（Useddrugs）,1、尿激酶：

常用剂量100-150IU半小时内使用完，在三小时内使用150万IU安全，不易出血，时间越早越不易出血，超过三小时后使用100万IU。

2、rt-PA（爱通立）：

剂量为0.9mg/kg，最大不超过90mg，使用剂量的10%静脉推注，其余剂量持续静脉点滴，1小时内使用完。

发病时间3小时内使用最好，最晚不能超过4.5小时，超过则不能使用。

使用过程中全程监护，使用前可静脉推注制酸剂。

溶栓注意事项（Attention）,1、主要危险是合并症状性脑出血，很大部分脑出血为致死性。

其他并发症：

梗死灶继发性出血或其他部位出血；再灌注损伤和脑水肿；溶栓后血管再闭塞。

2、溶栓后24小时内不能使用抗血小板及抗凝药物治疗。

3、溶栓后症状加重或者意识改变立即复查CT，常规在4-6小时内复查头颅CT。

谢谢,