《药 品 经 营 许 可 证》汕头市政府.docx

1、药 品 经 营 许 可 证 汕头市政府药 品 经 营 许 可 证（ 零 售 药 店 ）申 请 表申请企业（或自然人）名称： 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 填表日期： 年 月 日广东省食品药品监督管理局制企 业 基 本 情 况表一 企业名称经营地址邮政编码经济性质经营方式电 话隶属单位法人代表或企业负责人职 称学 历质量负责人职 称学 历经营范围营业场所面积（m）仓 库面积（m）从业人员总 数其中：药学技术人员姓 名职 称学 历备 注设施设备续表一 质量管理制度目录提交的资料目录现 场 检 查 验 收表二 现场检查验收意见检查人员所在单位姓名（签字）组长签名： 年 月 日 县 级

2、 药品 监 督管 理 部门 审 核意 见（盖章） 年 月 日 审 批 意 见表三 核准的内容事项企业名称详细地址企业法定代表人或企业负责人经营方式经济性质隶属单位经营范围许可证编号许 可 证 有 效 期自 年 月 日至 年 月 日主 办部 门意 见（签名） 年 月 日 局 领导 审批 意见（签名） 年 月 日 编号：零 售 药 店 筹 建申 请 表 申 请 人： 拟定地址： 联系电话： 填表日期：广东省汕头市食品药品监督管理局制申请人姓 名法律、法规培训情况身份证复印件（粘贴处）药学人员姓 名职 称能否在职在岗拟定质量负责人姓 名职 称学 历身份证复印件（粘贴处）场地情况拟定营业地址拟定仓库地

3、址总面积（M2）营业面积（M2）仓库面积（M2）药店拟定布局平面图 （注明比例）提交材料 1、书面申请 2、药学人员身份证、职称证书原件 3、营业场所、仓库使用证明材料原件药学人员职称证书、身份证复印件粘贴处 场地证明复印件粘贴处填表声明申请人有无违法违规情况说明：_本人所申报的内容及所提供的证明文件资料均为真实，如有虚假，愿负法律责任，承担一切后果。并接受相应的处罚。 申请人签名： 时 间：备注1、 书面申请内容为陈述申办理由、拟开办地点、药学人员情况及场所条件等。2、 以上的证明文件提交原件，查验后退回；复印件须持证人签名。3、 所有申报资料必须使用A4纸打印。 *申办零售药店须申请人本人前来办理手续，否则不予受理。法定代表人（负责人）履历表姓 名性 别民 族曾用名出生年月籍 贯学 历职 称从业年限健康状况何时参加工作身份证号码学习简历起止年月院校及系、专业毕（结、肆）业证明人工作简历药 品 从 业 人 员 名 册 单位名称：（盖章） 年 月 日 姓 名性别年龄从事药品经营工作年限文化程度技术职称及证号营业员上岗证证号备 注