《药 品 经 营 许 可 证》汕头市政府.docx

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《药品经营许可证》汕头市政府

《药品经营许可证》

（零售药店）

申请表

申请企业（或自然人）名称：

地址：

邮政编码：

联系人：

电话：

填表日期：

年月日

广东省食品药品监督管理局制

企业基本情况

表一

企业名称

经营地址

邮政编码

经济性质

经营方式

电话

隶属单位

法人代表或

企业负责人

职称

学历

质量负责人

职称

学历

经营范围

营业场所

面积（m²）

仓库

面积（m²）

从

业

人

员

总数

其

中

：

药

学

技

术

人

员

姓名

职称

学历

备注

设施设备

续表一

质

量

管

理

制

度

目

录

提

交

的

资

料

目

录

现场检查验收

表二

现

场

检

查

验

收

意

见

检查人员所在单位

姓名（签字）

组长签名：

年月日

县级药

品监督

管理部

门审核

意见

（盖章）年月日

审批意见

表三

核

准

的

内

容

事

项

企业名称

详细地址

企业法定代表人或企业负责人

经营方式

经济性质

隶属单位

经营范围

许可证编号

许可证有效期

自年月日至年月日

主办

部门

意见

（签名）年月日

局领

导审

批意

见

（签名）年月日

编号：

零售药店筹建

申请表

申请人：

拟定地址：

联系电话：

填表日期：

广东省汕头市食品药品监督管理局制

申

请

人

姓名

法律、法规培训情况

身份证复印件

（粘贴处）

药

学

人

员

姓名

职称

能否在职在岗

拟

定

质

量

负

责

人

姓名

职称

学历

身份证复印件

（粘贴处）

场

地

情

况

拟定营业地址

拟定仓库地址

总面积（M2）

营业面积（M2）

仓库面积（M2）

药

店

拟

定

布

局

平

面

图

（注明比例）

提

交

材

料

1、书面申请

2、药学人员身份证、职称证书原件

3、营业场所、仓库使用证明材料原件

药学人员

职称证书、身份证复印件

粘贴处

场地证明复印件

粘贴处

填

表

声

明

申请人有无违法违规情况说明：

____________________

____________________________________________________

本人所申报的内容及所提供的证明文件资料均为真实，

如有虚假，愿负法律责任，承担一切后果。

并接受相应的处罚。

申请人签名：

时间：

备

注

1、书面申请内容为陈述申办理由、拟开办地点、药学人员情况及场所条件等。

2、以上的证明文件提交原件，查验后退回；复印件须持证人签名。

3、所有申报资料必须使用A4纸打印。

*申办零售药店须申请人本人前来办理手续，否则不予受理。

法定代表人（负责人）履历表

姓名

性别

民族

曾用名

出生年月

籍贯

学历

职称

从业年限

健康

状况

何时参加工作

身份证号码

学习简历

起止

年月

院校及系、专业

毕（结、肆）业

证明人

工作简历

药品从业人员名册

单位名称：

（盖章）年月日

姓名

性别

年龄

从事药品经营工作年限

文化程度

技术职称及证号

营业员上岗证证号

备注