监理工作用表SHT3903.docx

1、监理工作用表SHT3903监理工作用表(SHT3903)1监理工作用表清单1.1 A类表(施工承包商用表)序号表格名称表号备注1工程开工/复工报审表SH/T 3903-A.1监理规范表格2施工组织设计(方案)报审表SH/T 3903-A.2监理规范表格3分包单位资格报审表SH/T 3903-A.3监理规范表格4_报验申请表SH/T 3903-A.4监理规范表格5工程款支付申请表SH/T 3903-A.5监理规范表格6监理工程师通知回复单SH/T 3903-A.6监理规范表格7工程临时延期申请表SH/T 3903-A.7监理规范表格8费用索赔申请表SH/T 3903-A.8监理规范表格9工程材料

2、/构配件/设备报审表SH/T 3903-A.9监理规范表格工程材料/构配件/设备清单QP/Su -A.9.1补充设备开箱检验记录QP/Su-A.9.2补充10工程中间交接/交工/竣工报验单SH/T 3903-A.10修改补充11施工进度计划报审表SH/T 3903-A.11监理规范表格12工程质量事故处理方案报审表SH/T 3903-A.12监理规范表格13主要施工设备进场报审表SH/T 3903-A.13监理规范表格承包商主要设备设施性能审查记录表QP/SuA.13.1补充14单机试车申请表SH/T 3903-A.14监理规范表格15勘察/设计费用支付报审表SH/T 3903-A.15监理规

3、范表格16勘察/设计进度调整报审表SH/T 3903-A.16监理规范表格17工程联络单QP/SuA.17补充18材料现场取样见证单QP/SuA.18补充19工程签证单QP/SuA.19补充20承包商资质、主要（特种作业）人员资格审查记录表QP/SuA.20补充21工程项目材料预算书(封面)QP/SuA.21补充材料预算QP/SuA21.122_工程月计划（封面）QP/SuA.22补充（ ）月工程计划QP/SuA22.1补充23_工程周计划(封面)QP/SuA.23补充（ ）周工程计划QP/SuA23.1补充24_工程完成情况月报（封面）QP/SuA.24补充单项工程形象进度完成情况月报表QP

4、/SuA24.1补充主要实物工程量完成情况一览表QP/SuA24.2补充投资完成情况月报表QP/SuA24.3补充25_工程完成情况周报（封面）QP/SuA.25补充单项工程形象进度完成情况周报表QP/SuA25.1补充主要工程量完成情况周统计报表QP/SuA25.2补充26工程质量月报（封面）QP/SuA.26补充工程质量月报表QP/SuA26.1补充分部工程质量评定汇总表QP/SuA26.2补充分项工程质量评定月报表QP/SuA26.3补充27HSE月报表QP/SuA.27补充28工程结算书(封面)QP/SuA.28补充1.2 B类表(监理机构用表)序号表格名称表号备注1监理工程师通知单S

5、H/T 3903-B.1监理规范表格2工程暂停令SH/T 3903-B.2监理规范表格3工程款支付证书SH/T 3903-B.3监理规范表格工程款支付审查表QP/SuB3.1补充4工程临时延期审批表SH/T 3903-B.4监理规范表格5工程最终延期审批表SH/T 3903-B.5监理规范表格6费用索赔审批表SH/T 3903-B.6监理规范表格7监理备忘录SH/T 3903-B.7监理规范表格8监理工作联系单QP/SuB.8补充9监理工作报告书QP/SuB.9补充10工程款支付汇总表QP/SuB.10补充11合同管理台帐记录QP/SuB.11补充12会议签到表QP/SuB.12补充13会议纪

6、要样表QP/SuB.13补充14文件接收登记表QP/SuB.14补充15文件发放登记表QP/SuB.15补充16文件借阅登记表QP/SuB.16补充17旁站监理记录表QP/SuB.17补充18紧急放行记录表QP/SuB.18补充19_工程质量/HSE问题分类汇总表QP/SuB.19补充20监理周报QP/SuB.20补充21质量记录登记表QP/SuB.21补充22监理归档资料移交目录表QP/SuB.22补充1.3C类表(业主用表) 序号表格名称表号备注1业主通知单/指令单QP/SuC1补充2监理工作用表样表2.1 A类样表（A1A28）2.2 B类样表（B1B21）2.3 C类样表（C1）SH/

7、T 3903-A.1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具 备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1. 开工报告2. 证明文件 项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见： 总监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.2施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设

8、计/施工方案 项目经理 承包单位（章） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 甲方项目部审核意见：甲方项目部（章） 总/专工签字： 日 期： SH/T 3903-A.3分包单位资格报审表工程名称：中泰化学阜康工业园区一期工程聚氯乙烯、烧碱项目编号：QHJ-FB-001致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)经考察，我方认为拟选择的 中国化学工程第七建设有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予

9、以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 项目经理 承包单位（章） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 总监理工程师 项目监理机构（章） 日 期 SH/T 3903-A.4 报验申请表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我单位已完成了 工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 施工放样成果 隐蔽工程记录 工程质量验收记录：检验批分项工程分部工程单位工程 项目经理 承包单位（章） 日 期 审查

10、意见： 总/专业监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.5工程款支付申请表工程名称:中泰化学阜康工业园临建区工程编号:ZT-BL/QPEC-JLJ-001致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我方已完成了 中泰化学阜康工业园临时施工用水、临舍供、排水工程 工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在2110 年 8 月 5 日前支付该项工程款共（大写） 一佰陆拾陆万零陆仟陆佰（小写： 1,666,839。54 ），现报上 临建区工程 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1.工程量清单2.计算方法 项目经理 承包单位（章） 日 期 SH/T

11、 3903-A.6工程质量整改通知书回复单工程名称：新疆中泰化学阜康工业园一期40万吨聚乙烯树脂、30万吨离子膜烧碱循环经济项目/第四标段编号：编号：致 新疆化工建设工程质量监督站 我方接到编号为 2011.04.23验槽时发来 的通知后，已按要求完成了 所有 工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、 已派专人与贵站联系，由业主方统一表格；2、 槽内局部的橡皮土已按地勘单位要求进行处理，并回填戈壁土夯实；3、 垫层顶标高已标注在模板上，并在桩钢筋上标明了控制标记；4、 桩高应变检测报告已齐全，报告显示全部合格；5、 独桩偏移超标实测值为20mm，经设计代表核查对结构无影响，经业主、质检、监理等

12、商议，对桩偏离承台一侧承台作加宽200mm处理；6、 上下坡道及坑四周安全护栏已设置完毕；7、 设计现场代表已进驻现场；8、 监理对我方进行了非常细致的监督指导工作；9、 已收到一次盐水和VCM总降压变电所桩基检测报告，全部合格。经甲方联系地勘单位意见同意浇筑砼垫层； 项目经理 承包单位（章） 日 期 复查意见： 总监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.7工程临时延期申请表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)根据施工承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 合同交工日期： 申请延长交工日期：附件：1 工程延期

13、的依据及工期计算：2证明材料： 项目经理 承包单位（章） 日 期 SH/T 3903-A.8费用索赔申请表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)根据施工承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算： 附：证明材料 项目经理 承包单位（章） 日 期 SH/T 3903-A.9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

14、 。请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件（合格证/出厂试验报告/复试、复测报告等）3、自检结果 项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟订部位。 总/专业监理工程师 项目监理机构 日 期 QP/Su-A.9.1工程材料/构配件/设备清单工程名称：编号：施工承包方供 货 方口 业主 口 承包商专 业序号物资名称数 量规格型号或标准代号进场日期生产厂家使用部位质量证明文件自检结果本表与A9表配套使用。QP/Su-A.9.2设备开箱检验记录工程名称：编号：单元名称专业设备名称及位号

15、型号及规格设备检验情况：存在问题及处理情况：随机资料、专用工具交接情况：建设单位（业主）监理单位承包单位（ ）单位检验人员： 年 月 日检验人员： 年 月 日检验人员： 年 月 日检验人员： 年 月 日本表与A9表、A9.1配套使用。SH/T 3903-A.10工程中间交接/交工/竣工报验单工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我方已按施工承包合同要求完成了 工程，经自检合格, 请予以检查和验收。附件： 项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；3. 符合

16、/不符合设计文件要求；4. 符合/不符合施工承包合同要求；综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式的中间交接/交工/竣工验收。 总/专业监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.11施工进度计划报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位) 我方已根据施工承包合同的有关规定编制完成了 年 月 日至 年 月 日的： 1. 工程施工总进度计划2. 工程施工月进度计划3. 工程施工周进度计划4. 计划并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。附：图表、说明书共 页 项目经理 承包单位

17、（章） 日 期 审查意见： 同意此进度计划。 不同意此进度计划，请按以下要求修改再报： 专业监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 SH/T 3903-A.12工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位) 年 月 日 在 (工程部位)发生 工程质量事故，已于 年 月 日发出工程质量事故报告(编号： )，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附：事故详情及处理方案。 项目经理 承包单位（章） 日 期 审核意见： 同意此事故处理方案。 不同意此事故处理方案，修改后再报

18、。 按以下意见修改后执行： 总监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.13主要施工设备进场报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我方承担的 工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。 附： 项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见： 经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，符合/不符合施工组织设计文件和相关要求，准许 不准许进场。 不准许进场原因如下： 总/专业监理工程师 项目监理机构 日 期 QP/SuA13附表 QP/SuA.13.1承包商主要设备设施性能审查记录表工程名称：编号：项目

19、名称申报时间工程类别测量 勘察 试验 承包商名称合同工程施工 其它 序号机具名称规格型号数量使用许可情况设备状况来 源备 注项目部审查意见： 项目经理： 年 月 日承包商经办人： 年 月 日 （可加附页）SH/T 3903-A.14单机试车申请表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。附： 项目经理 承包单位（章） 日 期 审核意见： 总/专业监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.15勘察/设计费用支付报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监

20、理部 (监理单位)根据委托设计合同第 条款，我单位已于 年 月 日交付 设计文件，建设单位应支付该项勘察/设计费共(大写) (小写 )，请予以审核。附： 项目经理 勘察/设计单位（章） 日 期 审核意见：经审核同意按合同第 条款支付勘察/设计费共(大写) (小写 )。 总监理工程师 项目监理机构 日 期 SH/T 3903-A.16勘察/设计进度调整报审表工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)我单位承担的 工程的勘察/基础工程设计/详细工程设计原定 年 月 日完成，现拟调整到 年 月 日完成，请予以审批。调整原因： 计划工程师 项目经理 勘察/设计单位（章

21、） 日 期 审查意见： 同意调整。 不同意调整。 根据下列要求调整： 总监理工程师 项目监理机构 日 期 QP/SuA.17工程联络单工程名称： 新疆中泰化学阜康工业园一期40万吨聚氯乙烯树脂、30万吨离子膜烧碱循环经济项目-编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)内容： 专业技术负责人 项目负责人 承包单位（章） 日 期 审批意见： 总/专业监理工程师 项目监理机构 日 期 甲方及设计院意见：总/专工签字： 日 期： 本表作为承包方与监理方进行工作联系的通用表。SH/T 3903-A.18材料现场取样见证单工程名称：编号：致 山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部 (监理单位)下列材料经自检，符合技术规范及图纸要求，拟于 时间 地点取样、送检、复试请你方现场见证。附件：1. 材料清单（材料名称、规格、数量）；2. 材料出厂合格证（ ）份；3. 材料出厂试验报告（ ）份。取样内容（样品名称、数量、部位及方法等）： 专业技术负责人 承包单位（章） 日 期 见证记录： 专业监理工程师 项目监理机构 日 期 本表也适用于混凝土试块的现场取样见证。SH/T 3903-A.19工 程 签 证 单工程名称：编号：合同号单元名称专业签证单号签证类型口 业主委托 口 乙方申请 口 工程师指令 口 其它签证申请人申请时间 年 月 日受理人完成时间