监理工作用表SHT3903.docx
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监理工作用表SHT3903
监理工作用表（SHT3903）
1 监理工作用表清单
1.1 A类表（施工承包商用表）
序号
表格名称
表号
备注
1
工程开工/复工报审表
SH/T3903-A.1
监理规范表格
2
施工组织设计（方案）报审表
SH/T3903-A.2
监理规范表格
3
分包单位资格报审表
SH/T3903-A.3
监理规范表格
4
______报验申请表
SH/T3903-A.4
监理规范表格
5
工程款支付申请表
SH/T3903-A.5
监理规范表格
6
监理工程师通知回复单
SH/T3903-A.6
监理规范表格
7
工程临时延期申请表
SH/T3903-A.7
监理规范表格
8
费用索赔申请表
SH/T3903-A.8
监理规范表格
9
工程材料/构配件/设备报审表
SH/T3903-A.9
监理规范表格
工程材料/构配件/设备清单
QP/Su-A.9.1
补充
设备开箱检验记录
QP/Su-A.9.2
补充
10
工程中间交接/交工/竣工报验单
SH/T3903-A.10
修改补充
11
施工进度计划报审表
SH/T3903-A.11
监理规范表格
12
工程质量事故处理方案报审表
SH/T3903-A.12
监理规范表格
13
主要施工设备进场报审表
SH/T3903-A.13
监理规范表格
承包商主要设备设施性能审查记录表
QP/Su－A.13.1
补充
14
单机试车申请表
SH/T3903-A.14
监理规范表格
15
勘察/设计费用支付报审表
SH/T3903-A.15
监理规范表格
16
勘察/设计进度调整报审表
SH/T3903-A.16
监理规范表格
17
工程联络单
QP/Su－A.17
补充
18
材料现场取样见证单
QP/Su－A.18
补充
19
工程签证单
QP/Su－A.19
补充
20
承包商资质、主要（特种作业）人员资格审查记录表
QP/Su－A.20
补充
21
工程项目材料预算书（封面）
QP/Su－A.21
补充
材料预算
QP/Su－A21.1
22
_____工程月计划（封面）
QP/Su－A.22
补充
（）月工程计划
QP/Su－A22.1
补充
23
_____工程周计划（封面）
QP/Su－A.23
补充
（）周工程计划
QP/Su－A23.1
补充
24
_____工程完成情况月报（封面）
QP/Su－A.24
补充
单项工程形象进度完成情况月报表
QP/Su－A24.1
补充
主要实物工程量完成情况一览表
QP/Su－A24.2
补充
投资完成情况月报表
QP/Su－A24.3
补充
25
_____工程完成情况周报（封面）
QP/Su－A.25
补充
单项工程形象进度完成情况周报表
QP/Su－A25.1
补充
主要工程量完成情况周统计报表
QP/Su－A25.2
补充
26
工程质量月报（封面）
QP/Su－A.26
补充
工程质量月报表
QP/Su－A26.1
补充
分部工程质量评定汇总表
QP/Su－A26.2
补充
分项工程质量评定月报表
QP/Su－A26.3
补充
27
HSE月报表
QP/Su－A.27
补充
28
工程结算书（封面）
QP/Su－A.28
补充
1.2 B类表（监理机构用表）
序号
表格名称
表号
备注
1
监理工程师通知单
SH/T3903-B.1
监理规范表格
2
工程暂停令
SH/T3903-B.2
监理规范表格
3
工程款支付证书
SH/T3903-B.3
监理规范表格
工程款支付审查表
QP/Su－B3.1
补充
4
工程临时延期审批表
SH/T3903-B.4
监理规范表格
5
工程最终延期审批表
SH/T3903-B.5
监理规范表格
6
费用索赔审批表
SH/T3903-B.6
监理规范表格
7
监理备忘录
SH/T3903-B.7
监理规范表格
8
监理工作联系单
QP/Su－B.8
补充
9
监理工作报告书
QP/Su－B.9
补充
10
工程款支付汇总表
QP/Su－B.10
补充
11
合同管理台帐记录
QP/Su－B.11
补充
12
会议签到表
QP/Su－B.12
补充
13
会议纪要样表
QP/Su－B.13
补充
14
文件接收登记表
QP/Su－B.14
补充
15
文件发放登记表
QP/Su－B.15
补充
16
文件借阅登记表
QP/Su－B.16
补充
17
旁站监理记录表
QP/Su－B.17
补充
18
紧急放行记录表
QP/Su－B.18
补充
19
____工程质量/HSE问题分类汇总表
QP/Su－B.19
补充
20
监理周报
QP/Su－B.20
补充
21
质量记录登记表
QP/Su－B.21
补充
22
监理归档资料移交目录表
QP/Su－B.22
补充
1.3 C类表（业主用表）
序号
表格名称
表号
备注
1
业主通知单/指令单
QP/Su－C1
补充
2 监理工作用表样表
2.1 A类样表（A1－A28）
2.2 B类样表（B1－B21）
2.3 C类样表（C1）
SH/T3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我单位承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。
附：
1.开工报告
2.证明文件
项目经理承包单位（章） 日期
审查意见：
总监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方已根据施工承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
□施工组织设计/□施工方案
项目经理承包单位（章） 日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章） 总监理工程师
日期
甲方项目部审核意见：
甲方项目部（章）总/专工签字：
日期：
SH/T3903-A.3
分包单位资格报审表
工程名称：
中泰化学阜康工业园区一期工程聚氯乙烯、烧碱项目
编号：
QHJ-FB-001
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的中国化学工程第七建设有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
项目经理承包单位（章） 日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
总监理工程师
项目监理机构（章）日期
SH/T3903-A.4
报验申请表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我单位已完成了工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
□施工放样成果
□隐蔽工程记录
□工程质量验收记录：
□ 检验批
□ 分项工程
□ 分部工程
□ 单位工程
项目经理承包单位（章） 日期
审查意见：
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.5
工程款支付申请表
工程名称:
中泰化学阜康工业园临建区工程
编号:
ZT-BL/QPEC-JLJ-001
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方已完成了中泰化学阜康工业园临时施工用水、临舍供、排水工程工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在2110年8月5日前支付该项工程款共（大写）一佰陆拾陆万零陆仟陆佰
（小写：
1,666,839。
54），现报上临建区工程工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1.工程量清单
2.计算方法
项目经理承包单位（章） 日期
SH/T3903-A.6
工程质量整改通知书回复单
工程名称：
新疆中泰化学阜康工业园一期40万吨聚乙烯树脂、30万吨离子膜烧碱循环经济项目/第四标段
编号：
编号：
致新疆化工建设工程质量监督站
我方接到编号为2011.04.23验槽时发来的通知后，已按要求完成了所有工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、已派专人与贵站联系，由业主方统一表格；
2、槽内局部的橡皮土已按地勘单位要求进行处理，并回填戈壁土夯实；
3、垫层顶标高已标注在模板上，并在桩钢筋上标明了控制标记；
4、桩高应变检测报告已齐全，报告显示全部合格；
5、独桩偏移超标实测值为20mm，经设计代表核查对结构无影响，经业主、质检、监理等商议，对桩偏离承台一侧承台作加宽200mm处理；
6、上下坡道及坑四周安全护栏已设置完毕；
7、设计现场代表已进驻现场；
8、监理对我方进行了非常细致的监督指导工作；
9、已收到一次盐水和VCM总降压变电所桩基检测报告，全部合格。
经甲方联系地勘单位意见同意浇筑砼垫层；
项目经理承包单位（章） 日期
复查意见：
总监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
根据施工承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
合同交工日期：
申请延长交工日期：
附件：
1．工程延期的依据及工期计算：
2．证明材料：
项目经理承包单位（章） 日期
SH/T3903-A.8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
根据施工承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
项目经理承包单位（章） 日期
SH/T3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
。
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件（□合格证/□出厂试验报告/□复试、复测报告等）
3、自检结果
项目经理 承包单位（章） 日期
审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟订部位。
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
QP/Su-A.9.1
工程材料/构配件/设备清单
工程名称：
编号：
施工承包方
供货方
口业主 口承包商
专业
序号
物资名称
数量
规格型号或标准代号
进场日期
生产
厂家
使用部位
质量证明文件
自检结果
本表与A9表配套使用。
QP/Su-A.9.2
设备开箱检验记录
工程名称：
编号：
单元名称
专业
设备名称及位号
型号及规格
设备检验情况：
存在问题及处理情况：
随机资料、专用工具交接情况：
建设单位（业主）
监理单位
承包单位
（ ）单位
检验人员：
年月日
检验人员：
年月日
检验人员：
年月日
检验人员：
年月日
本表与A9表、A9.1配套使用。
SH/T3903-A.10
工程中间交接/交工/竣工报验单
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方已按施工承包合同要求完成了工程，经自检合格,请予以检查和验收。
附件：
项目经理承包单位（章） 日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3.□符合/□不符合设计文件要求；
4.□符合/□不符合施工承包合同要求；
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式的□中间交接/□交工/□竣工验收。
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.11
施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方已根据施工承包合同的有关规定编制完成了年月日至年月日的：
1.□工程施工总进度计划
2.□工程施工月进度计划
3.□工程施工周进度计划
4.□计划
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。
我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
附：
图表、说明书共页
项目经理承包单位（章） 日期
审查意见：
□同意此进度计划。
□不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构（章） 总监理工程师
日期
SH/T3903-A.12
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于年月日发出工程质量事故报告（编号：
），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。
附：
事故详情及处理方案。
项目经理承包单位（章） 日期
审核意见：
□同意此事故处理方案。
□不同意此事故处理方案，修改后再报。
□按以下意见修改后执行：
总监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.13
主要施工设备进场报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。
附：
项目经理承包单位（章） 日期
审查意见：
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求，□准许□不准许进场。
不准许进场原因如下：
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
QP/Su－A13附表
QP/Su－A.13.1
承包商主要设备设施性能审查记录表
工程名称：
编号：
项目名称
申报时间
工程
类别
测量□勘察□试验□
承包商名称
合同工程
施工□其它□
序号
机具名称
规格型号
数量
使用许可情况
设备状况
来源
备注
项目部审查意见：
项目经理：
年月日
承包商经办人：
年月日（可加附页）
SH/T3903-A.14
单机试车申请表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附：
项目经理承包单位（章） 日期
审核意见：
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.15
勘察/设计费用支付报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
根据委托设计合同第条款，我单位已于年月日交
付设计文件，建设单位应支付该项□勘察/□设计费共（大写）（小写），请予以审核。
附：
项目经理勘察/设计单位（章） 日期
审核意见：
经审核同意按合同第条款支付□勘察/□设计费共（大写）（小写）。
总监理工程师
项目监理机构 日 期
SH/T3903-A.16
勘察/设计进度调整报审表
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
我单位承担的工程的□勘察/□基础工程设计/□详细工程设计原定年月日完成，现拟调整到年月日完成，请予以审批。
调整原因：
计划工程师项目经理勘察/设计单位（章）日期
审查意见：
□同意调整。
□不同意调整。
□根据下列要求调整：
总监理工程师
项目监理机构 日 期
QP/Su－A.17
工程联络单
工程名称：
新疆中泰化学阜康工业园一期40万吨聚氯乙烯树脂、30万吨离子膜烧碱循环经济项目-
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
内容：
专业技术负责人项目负责人承包单位（章） 日期
审批意见：
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
甲方及设计院意见：
总/专工签字：
日期：
本表作为承包方与监理方进行工作联系的通用表。
SH/T3903-A.18
材料现场取样见证单
工程名称：
编号：
致山东齐鲁石化工程有限公司新疆中泰项目监理部（监理单位）
下列材料经自检，符合技术规范及图纸要求，拟于时间地点取样、送检、复试请你方现场见证。
附件：
1.材料清单（材料名称、规格、数量）；
2.材料出厂合格证（）份；
3.材料出厂试验报告（）份。
取样内容（样品名称、数量、部位及方法等）：
专业技术负责人承包单位（章） 日期
见证记录：
专业监理工程师
项目监理机构 日 期
本表也适用于混凝土试块的现场取样见证。
SH/T3903-A.19
工程签证单
工程名称：
编号：
合同号
单元名称
专业
签证单号
签证类型
口业主委托口乙方申请口工程师指令口其它
签证申请人
申请时间
年月日
受理人
完成时间
升级会员 