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1、整理神经外科手册26脑血管意外26脑血管意外 脑血管意外（cerebral vascular accidents,CVA）也称中风(stroke)。亦参见闭塞性脑血管疾病（833页），脑内血肿（815页）及SAH和动脉瘤（754页）。261中风总论脑血流（CBF）与氧利用表26-1表示典型的CBF值与相应的神经生理状态。CBF185mmHg或舒张压110mmHg4 症状迅速改善或微小症状5 在过去21天内有胃内或尿路出血史者6 过去7天内在不能压迫部位行动脉穿刺者7 病人接受抗凝治疗或最近48小时内使用过肝素者8 PT15秒或血小板计数400mg/%或2215 年龄77岁16 CT扫描有早期脑

2、内缺血的证据附加的ECASS II排除标准191 发作时间不明确2 昏迷或重度木僵3 偏瘫+眼球分离固定4 最近6月内癫痫发作5 过去3月内有颅脑手术者一个大型安慰剂对照欧洲研究（ECASS）表明在半球性缺血发作后6小时内使用1.1mg/kg剂量rtPA并没有效果20，这一结果支持了如下理论，即越晚使用rtPA、高剂量和/或控制血压不满意会使rtPA使用效果更差。rtPA使用后的脑内出血（ICH）：有证据表明应用rtPA后出现症状性脑内血肿的危险性增加（NIND研究：6.4%(rtPA):0.6%(安慰剂组)；ECASS II：8.8%(rtPA):3.4%(安慰剂组)）。尽管如此，NINDS

3、研究发现trPA组与对照组在3个月时的死亡率相近（17%:21%）。下面这些因素为症状性ICH的易患因素：严重的NIH-SS评分、治疗前CT显示有脑水肿或占位效应。有个别研究认为ICH并不会影响预后，除非是出现较大的ICH时才会影响预后21。治疗组预后一样是较好，因此可以认为这些患者仍为trPA的应用适应症22。治疗的用药方案亦见排除标准，741页。alteplase(Activase)的使用方法：从出现症状开始（NINDS数据）3小时内给予0.09mg/kg静脉注射，1-2分钟左右给完，然后以0.81mg/kg的剂量60分钟左右匀速持续静点。NINDS数据17要求在治疗后24小时内不能给予任

4、何抗凝剂或抗血小板药物。并将血压维持在表26-3的水平。一些临床医生在使用trPA后愿意再应用肝素，但是NINDS研究学者高度推荐首先进行一个非强化的CT扫描以除外有亚临床的脑内出血的出现。 表26-3急性CVA患者应用rtPA治疗后高血压的维持血压（mmHg）处理SBP180-230和/或DBP110-120Labatalol 10mg 静脉注射1-2分钟，每10-20分钟重复或两倍剂量，直至150mg，若Labatalol禁忌，则使用硝苯地平10mg SLSBP230和/或DBP121-140如上，若Labatalol禁忌或无效，应用硝普钠（见第5页）DBP140硝普钠0.5-10ug/k

5、g/min（见第5页）没有经历溶栓治疗患者的处理以下初步治疗的指南应该维持至最近一次神经系统功能恶化后48小时。1. 频繁的神经系统检查及生命体征监测（头12小时内每1小时1次，然后每2小时1次）2. 活动：卧床休息3. 实验室：A. 常规：CBC+血小板计数，电解质，PT/PTT, U/A, 心电图, CXR, 血气, B. “特殊检查”：RPR（以除外神经系统梅毒），血沉ESR（以除外暂时性动脉炎temporal arteritis），C. 24小时后：CBC,血小板计数，心脏形态, 血脂 , 心电图4. 鼻管吸氧后：复查血气5 监测心率24小时（有文献报道脑血管意外患者中有5-10%患者

6、会有心电图的改变，有2-3%患者出现急性心肌梗塞。）6 饮食：NPO7护理A 如果患者有意识障碍或不能尿壶及尿垫，应给予留置导尿；若不留置导尿，应每4-6小时间断导尿1次。B. 记出入量；有Foley尿管时每小时尿量180的患者应避免补液过量。既能保证携氧能力，又能降低血液粘度的最适宜的血球压积在33%左右，补液的原则应尽量保证这一点。9. 治疗充血性心衰（CHF）或心律失常（检查胸片及心电图）。心梗或心肌缺血可表现出神经缺失，这些患者应被送往CCU。10除非是血容量过负荷，应避免应用利尿剂11血压维护： A 高血压患者：处理时必须参考其基础血压，见下面中风患者的高血压处理。 B 低血压患者：

7、（收缩压110,舒张压140(恶性高血压):降低20-30%较理想.硝普钠静点或labetalol静点为首选用药,建议进行动脉压监测,禁用抗交感神经药（Sympatholytics）(例如trimethaphan) ( 它们可降低脑血流)。2. SBP230或DBP120-140持续20分钟： labetalol（如果无禁忌，见p6）:开始时10mg静推2分钟以上，然后每10分钟增加1倍（20、40、80、160mg缓慢静推）直到血压得到控制或总剂量达到300mg。3. SBP180-230或DBP105120：除非出现左心衰或血压高持续60分钟以上，应将急诊处理改为：A. 如果无禁忌（ 见l

8、abetalol， p6 ），口服labetalol剂量如下：1 SBP210或DBP110: 30mg po bid2 SBP180-210或DBP100-110: 200mg po bidB. 如果labetalol禁忌:nifedipine以10mg口服/SL开始，如果1小时后还存在高血压，再给予20mg;然后每6小时给予1020mg口服或SL.C. 如果单一用药失败，或labetalol禁忌，可尝试下列方法：hydralazine(Aprosoline)10mg慢推Q6H,(副作用：心动过速，应用时应注意动脉硬化性心脏病ASHD)或卡托普利（开搏通）6.25mg,12.5mg或25mg

9、口服Q8H D. SBP180或DBP105:通常不用抗高血压治疗。抗凝剂肝素：到目前为止，仅有一个前瞻性研究：按照在美国的用法A应用肝素，对预后无显著性差异28。最近一个大宗试验29表明脑血管意外后7天内出现再次中风的比率仅为每周0.6-2.2%27。除了心源性脑梗塞外，在中风和TIA患者应用是否有效并不能被证实。抗凝治疗也是比较危险的30，然而并发症出现的比率还没有被前瞻性的研究评价出来（小规模的、非随机的研究发现出现症状性ICH为18，其它的出血性并发症为312%27）。苍白性转为出血性脑血管意外为25（对狗进行试验研究显示只有当高血压没有被很好控制的时候出现的风险才会增高）。结论：肝素治疗急性局限性脑缺血的风险要超过任何被证实的好处27，阿司匹林可以轻度减少复发性中风的发生。华法令：大剂量的华法令治疗已证实对治疗抗磷脂抗体综合征（APLAS）有效（见p748）。抗凝治疗的少见适应症：1. 首先在开始治疗前CT检查除外有出血2. 对于不 适合抗凝或外科治疗的非出血性脑血管意外的患者给予阿司匹林325mg口服 每日一次3. 抗凝剂（肝素/华法令）：A 适应症（少见）：1可能对心源性的栓子有效（见下面的心源性脑栓塞）2对中风的演变过程无效（住院期间患者神经缺失的出现、复 发、波动或恶化等），逐渐加重的TIAB或出现完全性中风3常用于颈动脉手术，但是否有效尚未证实