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1、63 文蛤散63 文蛤散 文蛤散 (方组、临证参考用量)文蛤15g 研细末，服35g，以沸汤50ml冲化，每日 3次。 (功效)清表热，行皮水。 (主治)潠灌之后，弥更益，肉上粟起，意欲饮水，反不渴， 脉弦细。 注：潠灌者，潠为之外浇冷水，灌为内饮冷水。潠灌乃古代 之物理疗法。 (临证加减) l文蛤散治疗消渴：曾使用治疗消渴病的常规药方，如人 参白虎汤、金匮肾气丸等，效果不太理想。根据“吐后渴欲得水 而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风脉紧头痛”之记载，又查阅 本草纲目关于文蛤的记述：“文蛤其味酸咸，敛肺止血，化 痰，止渴，收汗，其气寒，能散热毒疮肿，其性收，能除泄痢湿 烂”。故大胆把文蛤汤试用于糖

2、尿病患者，效果颇佳 2。文蛤散的临床应用：本方药性咸寒，一一脾虚有寒，大便稀 溏者投之非宜。文蛤具有清热生津，软坚化结之功，咸能软坚散 结，故用于瘿瘤、瘰疬、痰核和其他无名肿毒等症；寒能清热利 湿止渴，故能疗肺热喘嗽，水肿胀满，消渴和小便不利等症。将 此方用于消渴：渴饮水不止之消渴症，病属肺胃有热而渴者。 痰热咳喘：曾用贝母瓜蒌散加黛蛤散，治疗呛咳，干咳或咳痰 不爽，气逆喘促，咽喉不利之急、慢性气管炎，均能收到效果。 消痰核，治瘿瘤：用于结节性甲状腺肿等病，常配伍昆布、海 藻、海螵蛸、贝母等。 张仲景药法研究北京：科学技术文献出版社， 1984：460 3文蛤散加味的临床应用：本方药只一味，张

3、仲景将其用 于消渴症，现临床常将其配瓜蒌、川贝母，以清化热痰，故用于 热咳、燥咳；伍昆布、海藻、海螵蛸、法半夏、浙贝母等，以消 痰核、瘰疬；配合猪苓、泽泻、木通、滑石、茯苓、通草等，以 清热利湿；加麦冬、花粉、石斛、芦根等，以清热生津止渴。实 用经方集成北京；人民卫生出版社，1996 4文蛤散加味治疗咳喘：杨百蔸教授常将此方用于痰热咳 喘，认为蛤粉具有软坚化痰清热之功，但很少单独使用，常与清 肺化痰的泻白散、清气化痰丸、麻杏石甘汤、贝母瓜蒌散等联合 使用，疗效甚佳。实用经方集成北京：人民卫生出版社，1996：439 (二)寒实结胸与文蛤散证(141) 原文 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若

4、灌之，其热被劫不得去，弥更益烦， 肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，舆五苓散。寒实结胸，无热证 者，舆三物小陷胸汤。白散亦可服。(141) 文蛤散方 文蛤五两 上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。 五苓散方 猪苓十八铢，去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八蛛 桂枝半两，去皮 上五味为散，更於臼中治之，白饮和方寸匕服之， 日三服，多饮暖水汗出愈。 白散方 桔梗三分 巴豆一分。去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分 上三味为散，内巴豆，更於臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在 膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲 引衣自覆，若

5、以水潠之，洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中 痛，与芍药三两如上法。 词解 (1)潠(xn训)：同“嘤”。喷出。 (后汉书郭宪传)： “含酒三潠”。“以冷水潠 之”，意即含水喷洒(病人)，是古代的一种退热方法。 (2)弥更益烦：烦热更重。弥、更、益义同，皆是“更加”之意。 (3)与三物小陷胸汤，白散亦可服：(玉函>卷三、<千金翼)卷九作“与三物小白 散”。无“陷胸汤”和“亦可服”六字，是。 (4)身热如上法：此四十八字(玉函)卷八无。 提要 寒实结胸及文蛤散的证治。 释义 寒实结胸是结胸证的一种，其病为寒邪与痰水相结于胸。因寒痰冷饮结聚 于胸膈，心胸阳气受阻，故

6、可出现胸胁或心下硬满疼痛等证。因水寒内结，阻滞胸阳， 而致气机不利、津液不布，故常见畏寒喜暖，喘咳气逆，甚至大便不通等证，脉多沉紧 有力。因属寒实结胸，故无发热、烦渴，而有小便清利，口中和，苔滑。治疗可用三物 白散，温寒逐水，涤痰破结。 文蛤散证乃表邪不解，热与水结在表。病在表，当治以汗法，根据病情可选用桂枝 汤或麻黄汤之类发汗解表之剂。若反以冷水喷淋或冷水洗浴，这虽也是一种降温退热之 法，然用于太阳表证，不仅表不能解，反使邪热郁伏于内，不得外散。即“其热被劫不 得去”，故“弥更益烦”。烦者，热也，即发热比前加重。这是因为表热被冷水闭郁，皮 毛腠理收敛，阳气郁而不宣所致。由于寒凝于外，热郁于内

7、，皮肤上泛起如粟粒状的 “鸡皮疙瘩”，此即“肉上粟起”。同时可有发热、无汗、身体酸痛等证。因寒凝热闭， 体表的津液得不到宣通，热与水结于太阳之表，故虽口渴而不欲饮水。证属表邪不解， 阳郁水结，治用文蛤散清热利湿。若服药后病不愈，又见烦渴、小便不利等证，为表邪 不解，水蓄膀胱，则当用五苓散通阳化气、解表利水。 本条分别论述了寒实结胸与文蛤散、五苓散的证治，以体现水邪有表里寒热的不 同。 选注 柯韵伯：病发于阳，应以汗解。庸工用水攻之法，热被水劫而不得散，外则肉上粟 起，因湿气凝结于玄府也。内则烦热，意欲饮水，是阳邪内郁也。当渴而反不渴者，皮 毛之水气入肺也。(<伤寒来苏集。伤寒附翼。太阳方

8、总论) 又：太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸。太阴腹满时痛，而 反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼者也。名曰三白者，三 物皆白，别于黄连小陷胸汤也。旧本误作三物，以黄连栝蒌投之，阴盛则亡矣。又误作 白散，是二方矣。黄连巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人。(<伤寒来苏集。伤寒论 注卷四三白散证>) 张隐庵：此言邪之中人，必始于皮毛；留而不去，则入于肌腠；留而不去，则入于 经脉；留而不去，则入于府也。病在阳，病在太阳之皮毛也，当是之时，得汗而散也。 反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，则入于肌腠矣。复留而不得去，则入于经脉矣。夫 经脉不能合心主之神气

9、以流通，则烦；更不能由肌腠而达于皮毛，则益烦。弥更者，辗 转之意也。夫心主之神，合三焦出气以温肌肉，水寒折之，不能合三焦而温肌肉，故肉 上粟起。心火不达，故意欲饮水。意欲饮水则当渴矣，反不渴者，假象也。文蛤外刚内 柔，秉离明之象，以资心主之气，故可服。若不差者，与五苓散，助脾土而达三焦，水 道行而经脉通矣。设更留而不去，则入于府而为寒实结胸。(<伤寒论集注。辨太阳病脉 证篇下>) 尤在泾：病在阳者，邪在表也，当以药取汗，而反以冷水潠之，或灌濯之，其热得 寒被劫而又不得竟去，于是热伏水内而弥更益烦，水居热外而肉上粟起。而其所以为 热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水而口反不渴。文蛤咸寒而

10、性燥，能去皮间水热互结 之气。若服之不差者，其热渐深，而内传入本也。五苓散辛散而淡渗，能去膀胱与水相 得之热。若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气必结于胸中，而成寒实结胸。 寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之 剂，以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字，疑衔。(伤寒贯珠集太阳篇下) (医宗金鉴)：无热证下，与三物小陷胸汤，当是“三物白散”， “小陷胸汤”四字， 必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒 实之理相属；小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎?“亦 可服”三字，亦衍文也。(医宗金

11、鉴。订正仲景全书。伤寒论注辨太阳病脉证并治上) 评述 诸家解释文蛤散证和寒实结胸的成因与病机，柯氏认为寒实结胸为太阴误 下所致，似嫌牵强，尤氏不仅指出水寒之气结于胸中，而成寒实结胸，同时强调“与结 胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂”道出了寒实结胸的特 征。此外，尤氏与<医宗金鉴)还分析了“与三物小陷胸汤，白散亦可服”两句之讹。 尤氏认为“小陷胸汤及“亦可服”7字，疑衍”，颇有见地。 治法 1。清热利湿。 2温寒逐水，涤痰破结。 方药 1文蛤散方。 2。三物白散方。 方义 文蛤。药材称海蛤，其性咸寒质燥，功能清肺化痰，软坚散结，微有利尿 作用，故上能清肺化痰而治咳逆

12、上气，下能利小便而治水气浮肿。本证表邪不解，阳郁 水结，因水热之邪郁闭体表，故但用一味文蛤，既可清在表的阳郁之热，又能行皮下之 水结。水热得解，阳郁得伸则烦随除。若服药后病不愈，而又见烦渴，小便不利等蓄水 证，则当用五苓散通阳化气，解表利水。 寒实结胸，因胸中水寒结实，非热药不足以开水寒，非峻药不足以破结实。三物白 散由巴豆、贝母、桔梗三味药组成。巴豆辛热有毒，攻逐寒水，泻下冷积，破其凝结， 为本方之主药。贝母解郁开结去痰，桔梗开提肺气，既可利肺散结去痰，又可载药上浮 使药力作用于上，更有助于水饮之邪泻下。三药并用，使寒痰冷饮一举而出。邪结于上 者，可从吐而解；邪结于下者，可从泻下而解。因三药

13、颜色皆白，故名“三物白散”。 本方药性峻猛，吐下易伤胃气，故以白饮和服，既能和养胃气，又可制巴豆之毒性。若 欲加强泻下之力，可进热粥以助药力；若泻下过猛，可进冷粥以抑制泻下。用粥之冷热 以调节药物作用，又可借水谷以保胃气、存津液。因本方药性峻猛，属温下寒实之剂， 故身体羸弱，应减量而行。原方剂量为桔梗三分、巴豆一分、贝母三分，为了便于控制 剂量，现有的按三味药等分，研极细末，和匀备用。用此方的关键在于巴豆的炮制，为 减低毒性，大多制成巴豆霜用。巴豆霜制法：取净巴豆仁碾碎，用多层吸油纸包裹加热 微烘，压榨去油后碾细，过筛。 方论选 柯韵伯：文蛤生于海中而不畏水，其能制水可知。咸能补心，寒能胜热，

14、其壳能利皮 肤之水，其肉能止胸中之烦。按本论以文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合。 此等轻剂，恐难散湿热之重邪。<金匮要略>云，渴欲饮水不止者，文蛤汤主之。审症用方， 则此汤而彼散，故移彼方而补入于此。(<伤寒来苏集。伤寒附翼太阳方总论>) 又：贝母主疗心胸郁结，桔梗能开提血气利膈宽胸。然非巴豆之辛热斩关而入，何 以胜硝黄之苦寒，使阴气流行而成阳也。白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胸，不使 速下耳。散者散其结塞，比汤以荡之更精。(<伤寒来苏集伤寒论注卷四) 张隐庵：按桔梗色白味辛，开提肺气之品，故本经主治胸痛。贝母色白，其形若 肺，能消郁结之痰。巴豆辛热有毒，

15、主破坚积、开闭塞、利水道。用散者，主开胸痹， 以行皮肤而散水气也。(伤寒论集注辨太阳病脉证篇下) (医宗金鉴)：是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒 逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫， 载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强 羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥。盖巴豆性热，得热则行， 得冷则止。不用水而用粥者，借谷气以保胃也。(医宗金鉴。订正仲景全书伤寒论注 辨太阳病脉证并治上) (伤寒方论)：论曰，咸能软坚，能清热，能走肾以胜水，故有止烦化痰咳逆胸痹之 用。此仲景以之为因寒

16、郁热，宿饮胶结主剂也。然易五苓之意，则知此为清热消饮之轻 剂，故必不瘥，而后两解之图也。且必于欲饮水反不渴用之，则知能泄偶郁之热，而 不能胜实结之热矣。(伤寒方论和剂)不著撰人) 点评 关于文蛤散主治问题，大体有两种意见。一种认为本方为清热利湿之轻 剂，可用治水热互结于太阳之表。另一种意见，以柯氏为代表，认为“此等轻剂恐难散 湿热之重邪”，主张当改作<金匮>文蛤汤，颇得一些医家赞同。三物白散主治寒实结 胸，诸家认识基本一致，其中<医宗金鉴)注释较详，说理亦明。 临床应用 (1)张仲景对文蛤散的应用 1)主治表邪不解，阳郁水结证，见141条。 2)主治渴欲饮水不止者，见(金匮要

17、略辨消渴小便利淋病脉证并治第十三) (2)后世医家对三物白散的应用 1)(外台秘要)：仲景桔梗白散(即本方)治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时 出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。方后云：若利不止者，饮冷水一杯则定。 2)<类聚方广义)：此方对肺痈、幽门痈、胃脘痈及胸膈中有顽痰而胸背挛痛者， 咳家胶痰缠绕、咽喉不利、气息秽臭者，皆有效。卒中风、马脾风、痰潮息迫、牙关紧 闭、药汁不入者，以本方吹鼻中，吐痰涎，咽喉立通。 (3)现代应用 1)呼吸系统：现代三物白散多用于治疗呼吸道疾病，尤常用于治疗肺痈，症见咳 唾腥臭、浊痰不畅、胸中满、振寒、脉数、咽干不渴者。其主要作用是排脓、托毒 外出，

18、加速空洞的闭合。黄氏等用本方治疗1例小儿重症支气管肺炎。患儿女，6 岁，咳嗽气急，烦躁不安，呼吸快而浅，节律不整，鼻翼煽动，精神萎靡，出现三凹 证，口唇、指、趾末端微绀，咳声如拽锯。体温39。53，脉搏180次分，呼吸45次 分，肺部细湿罗音广泛。血常规：白细胞总数14。2 x 10。L， 中性85，淋巴15。 胸部X线检查可见两肺有斑片状阴影。舌红、苔斑剥而干，脉细数。投三物白散2g， 加麝香少许，冷开水灌服。逾20分钟，呕吐痰水约150ml，呼吸立畅。次日诸症大减， 复用清肺益气化痰之剂半月余，症状及体征消失，血常规及胸片检查均正常。 2)喉痹：喉痹见胸膈窒闷、痰鸣喘急、面色发绀、肢冷汗出

19、、呼吸困难、濒于窒 息、便秘而身无大热者，都可用本方收效。黄氏等用三物白散治疗痰火缠喉之白喉 重症1例，用药2g，加麝香少许，冷开水送服。药后咳嗽加剧，呕吐、腹泻3次，患 儿竟怡然入睡。翌日，呼吸通畅，再服白散15g，加麝香少许，又呕吐痰水若干，临 床症状消失，局部伪膜脱落，血象正常。后用宣肺清热、利咽化痰汤剂善后调理，病灶 部位细菌培养3次阴性，半月后复查未发。 3)流行性出血热：张氏等用三物白散治疗流行性出血热3例。耿氏等认为流行 性出血热患者，若胃阳素虚或有寒邪，表邪入里，易寒水交结，阻滞三焦气机，形成寒 实结胸，多见于出血热低血压休克并少尿期，可用三物白散加味，温下寒实。 4)其它：本

20、方可用于冷痰蕴伏所致的痫病及狂乱。黄氏等治疗1例小儿消化不 良性腹泻，投药5g，片刻后，吐泻交作，皆宿食垢秽之物。次日，精神食欲正常，腹 泻、呕吐停止，大便常规正常。 (4)医案选录 1)肺痈：程某，男，45岁，以种田兼缝纫为业，素嗜烟，并有咳喘宿疾。某年 秋，因受感发热，咳嗽加剧，痰中见脓，有腥臭气。服中药清热解毒宣肺化痰排脓之 品，热退，其他未愈。再延西医注射消炎针剂，咳嗽唾脓之证，时而小愈，时而增剧。 困卧床第，已将1年。患者因病势折磨，意志消沉。几欲自寻短见。其家人偕来恳求一 速效良方处治。愚细询其证，胸闷异常，右胸部并有痛感，时唾浊痰腥臭，咽干、不 渴，脉数，苔黄，是与(金匮)所云肺

21、痈相符。又阅中医从前处方，如苇茎汤、泻白 散、排脓散、犀黄丸及鱼腥草、忍冬藤、葶苈大枣泻肺汤等，都已服过，均未彻底收 效。细审此证，虽旷日持久，元气已损，然脉来有神，似尚未至竭绝程度。惟肺部浊痰 败脓，病久似已结成窠囊，必得攻坚拔积峻药，捣其病之症结处，背城一战，以冀转危 为安。遂用桔梗、川贝母各lOg，巴豆(去壳、炒黑存性)3g，共碾细末，以白开水调 下，作数次服。初一服未见动静，约工小时后，再服二次，服后须臾胸闷不舒，唾出浊 痰败脓约半升许，急令止药勿服。以米粥调养，和其胃气。从此以后，而胸膈见快，唾 出浊脓亦稀。改用扶土生金法。仿参苓白术散加化痰解毒药调理，而病愈。(<贵阳中医 学

22、院学报)1988，(2)17) 2)急性喉炎合并喉不全梗阻：某男，2岁，面白体胖，5天前出现鼻塞、流清涕，二天来 有犬吠样咳嗽，声音嘶哑，呼吸迫促，以“急性喉炎，合并喉不全梗阻”收住院。会诊时见： 体温365，呼吸48次分，呼吸困难，吸气时长而费力，在天突、缺盆、心窝部有深度吸 气性下陷，喉中痰鸣，颇似曳锯，语言难出，汤水难下，大便三日未行，活动或哭闹时更见面 色发灰、烦躁不安、额上出汗等。脉细数，指纹青紫、已透关射甲，舌苔薄白，手足触之稍 凉，诊为急喉风，辨证为寒痰阻塞。急用三物白散015g，吹入咽部，5分钟后即开始呕吐 痰涎，量多，2小时后又连续腹泻2次，呼吸困难等症状开始好转，额汗渐止，

23、并逐渐能平 卧安睡。以后虽尚有轻度呼吸急促和喘鸣症状，因急喉风的危急症状已解除，故停用三物 白散，改用宣肺理气化痰药调理。共住院5天，痊愈出院。按：本例病人，因痰涎阻塞气道 致喘鸣声嘶，痰阻脉络则指纹青紫，阴寒内盛、阳气衰微，故面灰、肢冷、烦躁不安、甚至额 上汗出。在这种危急情况下，三物白散能涌吐喉中痰涎，使喉头水肿减轻，化险为夷。 (北京中医学院学报)1991；14(4)：27) 按语 三物白散本为治疗寒实结胸而设，方用桔梗、贝母以开胸痹，化顽痰；巴豆辛温峻 热，为温下猛药，服后不但能使人剧烈的泻下，并可引起剧烈呕吐，而起“开通闭塞” 的作用。三药合用温寒逐水，涤痰破结。对气管食道间停潴壅塞的痰涎异物，可以通过 呕吐或泻下而迅速排除。临床运用的病例多有一定的热象，如体温升高、咳痰粘稠黄 浊、苔黄、脉数等，服药后，出现上吐下泻而病亦趋愈。此时用本方，取其峻逐痰浊之 力，痰浊一去，热亦随之而散。但本方毕竟偏温，故吐泻之后，可用冷粥调其偏，用清 热药除其余热，方可巩固疗效。