四项护理核心制度.docx

1、四项护理核心制度一、护理查对制度一、医嘱查对制度1、处理医嘱，应做到班班查对。每日大查对医嘱一次。2、护士长每周总查对医嘱一次。3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。4、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。5、对有疑问的医嘱，必须向医生澄清后方可执行。6、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、住院号等），以

2、确认患者身份。2、三查：操作前查、操作中查、操作后查3、八对：对床号、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期。4、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。5、针剂药物现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。6、摆药后须经第二人核对后方可执行。7、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留空瓶。8、发药、注射时，病员如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。9、观察用药后反应，对因各种原因，患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，

3、并做好记录。三、输血查对制度1、备血查对根据医嘱、输血及血液制品申请单，需经二人床边核对患者姓名、性别、住院号、诊断、血型（含Rh血型），做到“输血申请单、配血管、受血者”三者无误，并经患者核实后方可抽血配型。有两个以上病人需同时配血时，应做到一次配血一人一单一管，不可同时抽取多人血标本。2、取血查对取血者在检验科与发血者共同认真核对输血资料：患者姓名、住院号、血型（包括Rh血型）；供血者信息（条码号）、血型、血液种类、血袋号、血量、血液有效期；交叉配血报告有无凝集；血液有无溶血和凝块，血袋有无破损及渗漏。以上项目核对无误，取血者与发血者分别签名。取血注意事项：取血后立即送回，不允许让他人将血

4、带回。携带取血单、取血箱到检验科取血，不同患者血液不可共同存放。取血过程中注意防震荡，防碰撞，尽量减少晃动（特别是血小板）。血液送入手术室后，巡回护士和麻醉师立即与病历核对，无误后取血者方可离去。3、输血查对输血前需两人核对，首先与病历原始资料核对，核对医嘱单、输血申请单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”。三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置是否完好；八对：对床号、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容（包括血型Rh因子、编号及采血日期、交叉配血实验结果）。两人核对无误后签字。 床边再次由两名护士进行“三

5、查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。 输血完毕应低温保留血袋24小时，注明患者姓名、住院号、日期和时间，已备必要时送检。四、手术查对制度1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料。根据要求认真填写手术病人交接记录单及手术安全核查表。2、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），交由家属保管。3、查手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。4、查无菌包外、内无菌

6、指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5、三方核对：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术者与麻醉师、护士核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。6、器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。7、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。8、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理检验单送检。五、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食牌前查对饮食单与饮食种类是否相符。3

7、、开饭前在病人床前再查对一次。4、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。六、供应室查对制度1、回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配置时间、浸泡消毒时间。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量及干燥度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，摆放方法是否正确；灭菌方法的选择是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示剂是否变色、有无湿包。器械是否每次灭菌时进行生物学检测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及

8、保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品:要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。二、护理交接班制度一）病房护理人员班次由护士长统一排班，各级护理人员应严格遵照医嘱及护士长安排，对病员进行分级护理工作。二）每班必须按时交接班，接班者须提前十五分钟到科室，阅读病员的相关护理记录，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好交接工作方可离去。交班者必须写好交班报告、护理记录及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好物品准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常规器械、被服等，以便于夜班工作。四）交班中如

9、发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查询，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五）各项护理文字记录应由具有上岗资格的护理人员书写，护理交班报告书写要简明扼要，有连贯性，运用医学术语，护士长及时检查签字。六）护理晨会集体交班由护士长主持，全体护理人员应严肃认真的听取夜班交班内容，要求做到交班内容重点突出，危重病人病情交班详细，并严格执行床前交接班，如交待不清不得下班。七）交班内容：1、病员总数、出入院、转科、转院、手术、死亡、病危、病重人数，对新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细

10、交班。2、医嘱执行情况，各项护理文字记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者病情，查看患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况及专科护理执行情况。4、查看常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、安静、整齐的要求及各项工作的落实情况。附件：晨会及床头交接班要求、流程一）晨会交班站位、站姿及内容要求 晨会交班站位： 晨会交班站姿：全体人员正位站立，双手相握自然下垂在腹前。晨会交班内容：内容详细、重点突出，医

11、护交接一致。二）床头交班要求1、交班与接班者共同去病房进行床头交接班。2、礼貌用语：敲门“大家好、早上（下午）好，您好点了吗？我要下班了，我上白班（夜班），将由我来照顾您”等。3、站位：早晨集体交接，接班责任护士站在右侧或患侧，交班者站在患者的左侧或健侧，护士长站在床尾（护理部主任参加时站在床尾，护士长站在右侧或患侧）由交班者按程序介绍、交待病人的情况，接班者了解咨询病人情况。4、一般病人交接流程：专科病情交待；饮食、睡眠等一般情况。5、卧床病人交接程序专科病情；饮食、睡眠等一般情况及注意问题；基础护理：肺部听诊：接班者进行“深呼吸，我们来听一下您的肺部情况好吗？”听诊肺部呼吸音、体疗。皮肤护

12、理交接。“六洁、四无”。6、当日手术患者交接流程接班者交待当日手术患者手术名称、麻醉方式、回病房时间、术中大概情况、意识及生命体征、体位要求、手术切口敷料及引流情况，患者是否排尿、皮肤完整性。7、次日手术患者交接流程术前准备是否完善，病人对手术的认知程度，下一步需做的工作。8、危重患者交接流程患者生命体征；本班病情变化及特殊治疗；各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；吸氧流量及吸痰频率，引流瓶有无负压；患者口腔是否清洁及皮肤是否完整；床单位是否平整，卧位是否舒适等。三、分级护理制度 综合科分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的

13、护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护士应当遵守临床护理技术操作规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 一、特级护理（一）病情依据（具备以下情况之一）1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需

14、要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、一级护理：（一）病情依据（具备以下情况之一）1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医

15、嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理:（一）病情依据（具备以下情况之一）1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。 四、三级护理：（一）病情依据（具备以下情况之一）1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点1、每

16、3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。四、危重患者抢救工作制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工，由科主任、护士长负责指挥和组织，指派有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。参加抢救人员应有高度的责任心，全力以赴，紧密合作。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、抢救器材及药品要力求齐全完备，做到“五固定两及时”管理：定人管理、定位放置、定数量品种、定时检查维护、定期消毒灭菌；及时维修，及时请领报费。用后及时补充，做到常备不懈。抢救物品一般不外

17、借，以保证应急使用。3、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，医师未到前，护士应根据病情按抢救程序及时给予必要的抢救措施，如胸外心脏按压、人工呼吸、吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂，疑难病例立即请上级医生协助诊治。对危急病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜班应有专人负责，对病情抢救经过及各种药物要详细交待，所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。护理人员执行口头医嘱必须复述一遍，两人核对后方可执行，防止发生差错事故。6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物空安瓿，经查对后弃去。7、及时向病员家属及单位讲明病情，以取得家属及单位的配合。8、抢救结束，医护人员应做好抢救记录，并做好抢救小结，总结经验，促进工作。