《基金会设立申请书》样表.docx

1、基金会设立申请书样表编号：02基金会设立申请书受理序号：999999 填表说明：本表务必填写真实情况。可打印或用钢笔填写。“盖章”处，待成立后再补盖红色印章。“签名”处，应由本人签名。表中选择项，请在 中打，或涂黑。“受理序号”由登记管理机关工作人员填写。登记证号：999999 组织机构代码证：999999 名称： XXXXXXXX 住所： XX 市（区） XX 县（市） XX 路 XX 号 XX 邮政编码 999999 类型： 公募 非公募 公募基金会募捐地域： 全国 地方 宗旨：（20字以内）XXXXXXXX业务范围：（30字以内）XXXXXXXX原始基金数额：（大写数字） 9999 （币

2、种） XXX 本人郑重承诺，未在其他任何组织担任法定代表人。基金会法定代表人签名：XXXX #年#月#日法定代表人： XXXX 移动电话 99999999999 固定电话 99999999 业务主管单位审查意见XXXXXXXX 经办人：XXXX （印章）#年#月#日登记管理机关审查意见XXXXXXXXXXXXXXXX（登记管理专用章）#年#月#日深圳市民政局：为了促进公益事业发展，我（们）发起设立 XXXXXXXX 基金会。该基金会为 公募基金会/ 非公募基金会。该基金会将以 XXXXXXXX 为宗旨，在以下业务范围内开展公益活动： XXXXXXXX 特此申请。 发起人：（签名） XXXX 发

3、起组织：（盖章） # 年 # 月 # 日（由自然人发起的基金会，请填写：）发起人姓名工作单位及职务XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX（请填写详细的申请理由：）申请理由XXXXXXXXXXXXXXXX申请理由（续）住所证明 XXXXXXXX 基金会，住所地址为： XXXXXXXX 住所来源： 基金会自有 租赁 个人或组织无偿提供说明：基金会住所为个人或组织“无偿提供”的，由住所提供者填写下表；基金会住所由“个人无偿提供”的，还要将房产证书复印件粘贴于下页；基金会住所为基金会“自有”，或“租赁”的，请将房产

4、证书或租赁合同复印件粘贴于下页。深圳市民政局： XXXXXXXX 基金会，住所地址为： XXXXXXXX ，由本单位/本人提供。特此证明。（房产部门盖章/产权所有者签名） # 年 # 月 # 日住所证明（续）基本情况 基金会名称：XXXXXXXX 理事会： X 人 监事（会）： X 人基金会职务姓名性别身份证号码工作单位及职务理事长XXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXX副理事长XXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX男9999

5、99999999999999XXXXXXXX XXXXXXXX秘书长XXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXX理 事XXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX男999999999999999999XXXXXXXX XXXXXXXX监事联 系 人： 办公电话： 手机： 秘书长手

6、机：联系地址： 邮政编码： 基金会名称登记证号XXXXXXXX999999理事/监事名单说明：本页应当根据理事和监事人数复制后填写。每位理事/监事填写一页。 理事/ 监事 姓名： XXXX 国籍： XX 工作单位及职务： XXXXXXXX XXXXXXXX 请将身份证明（中国居民：身份证或军官证复印件；外国、港、澳、台居民：护照、居留证明复印件，有关公证、认证文件）附于此处：本人愿意作为 XXXXXXXX 基金会理事/监事，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务，为公益事业服务。 本人签名：XXXX # 年 # 月 # 日拟任理事长/副理事长/秘书长简历说明：本页应当根据拟任理事长/副理事长

7、/秘书长人数复制后填写。每位负责人填写一页。 理事长/ 副理事长/ 秘书长 姓名： XXXX 国籍： XX 工作单位及职务： XXXXXXXX XXXXXXXX 简 历自 #/# 至 #/# XXXXXXXX 自 #/# 至 #/# XXXXXXXX 自 #/# 至 #/# XXXXXXXX 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 本人愿意作为 XXXXXXXX 基金会理事长/副理事长/秘书长，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务，为公益事业服务。 本人签名：XXXX # 年 # 月 # 日请在此处粘贴本人照片本人所在单位人事部门盖章：经办人：XXXX #年#月#日基金会组织机构代码、税务登记、银行帐户、印章式样备案请将有关证书或证明文件的复印件附后并将印章式样盖在此处：