利尿药.docx

1、利尿药利尿药.txt我们用一只眼睛看见现实的灰墙，却用另一只眼睛勇敢飞翔，接近梦想。男人喜欢听话的女人，但男人若是喜欢一个女人，就会不知不觉听她的话。利尿药（diuretics）是作用于肾脏，增强电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。了解肾脏生理，利尿药作用部位和作用机制，才能正确应用这类药物。第一节 利尿药作用的生理学基础肾是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一，通过尿的生成和排出，清除机体的大部分终产物以及进入体内的异物；调节细胞外液量和渗透压；保留体液中重要电解质如Na+,K+,Cl-，HCO3-；排除H+，维持酸碱平衡。尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管再吸收及分泌来实现的。（一）

2、肾小球正常成人在安静状态下，24小时约有1700L（1200ml?min-1）的血液流过两侧肾脏，在有效滤过压的作用下，除蛋白质和血细胞外，其他成份滤过形成约180L原尿，含有Na +约60g。增加肾血流量和肾小球滤过率虽可使尿量增加，但一般利尿作用不强。（二）肾小管正常人每天排出尿量只有12L，Na+35g，而99%的原尿在肾小管被重吸收，Na+是重吸收的主要电解质，也是和利尿药作用最密切的阳离子。1. 近曲小管 重吸收Na+滤过量的60%65% ，Na+在近曲小管的转运可分成二相，Na+通过腔膜侧进入细胞内；再通过基底膜离开细胞，后者由Na+泵（K+、Na+、-ATPase）所驱动。此外，

3、在肾小管细胞内碳酸酐酶摧化CO2和H2O结合生成H2CO3，而后快速解离成H+和HCO3-，Na+通过Na+-H+反向转运系统(antiporter)与H+按1:1进行交换进入细胞内，然后由Na+泵送至组织间隙，H+由肾小管细胞分泌入管腔液。Cl-是随Na+被动再吸收的。近曲管子上皮细胞对水的通透性高， Na+的重吸收伴有水的重吸收。虽然近曲小管对Na+的重吸收率最高，但因管腔容量大，流速慢，小管液与小管上皮细胞接触时间长，很难减少对水，Na+的再吸收率。若使H+的生成减少，则Na+-H+交换减少，致使Na+的再吸收减少可引起利尿。2. 髓袢 髓袢升支粗段，重吸收Na+滤过量的25%30%，是

4、强效利尿药的重要作用部位。其上皮细胞基侧膜上的Na+泵，将Na+由细胞内泵向组织间隙，造成管腔内与细胞内Na+有明显的浓度梯度，Na+与管腔膜上同向转运体结合，形成Na+-2Cl-K+同向转运复合物，Na+顺电化学梯度将2Cl-和K+一起同向转运至细胞内，Na+由Na+泵泵至组织间隙，2Cl-通过基侧膜上的Cl-通道进入组织间隙，K+则通过管腔膜上的K+通道再循环至管腔液，继续参与Na+-K+-2Cl-的同向转运。K+返回管腔内，管腔液中的Na+顺电位差从细胞旁路进入组织间隙，Na+被动重吸收。髓袢升支粗段上皮细胞对抗利尿激素不敏感，故对水的通透性非常低，水几乎不被重吸收，结果髓质间隙保持高渗

5、状态，而管腔内液则是低渗状态，这就是尿液的稀释过程。在抗利尿激素作用下，远曲小管和集合管对水的通透性增加，由于集合管处于高渗压的髓质中，故集合管内水分可迅速向管外弥散进入髓质，使尿液得以浓缩。作用于髓袢升支粗段皮质部的利尿药作用较慢，而作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部的利尿药，一方面降低了肾的稀释功能，另一方面降低了肾的浓缩功能而导致更强大的利尿作用。3. 远曲小管和集合管 Na+滤过量约10%在远曲小管和集合管被重吸收，在始段远曲小管主要通过腔侧膜的Na+-Cl+协同转载体，将小管液中Na+重吸收到细胞内。此载体与Na+-K+-2Cl-协同转运载体不同，Na+-Cl+协同转运载体不受K+的影

6、响，另外，此载体对噻嗪类利尿药非常敏感，而对袢利尿药则不敏感。在末段远曲小管，腔侧膜有Na+传导通道，小管液中的Na+可由此进入细胞内，末段远曲小管细胞对水的通透性明显高于始段。此外，在末端远曲小管和集合管尚有醛固酮参与的Na+-K+交换，使管腔液中的Na+吸收到细胞内。远曲小管和集合管重吸收Na+时，都伴有Cl-和水的重吸收，如醛固酮的作用被药物对抗或使用直接抑制K+-Na+交换的药物都会引起排Na+保K+而利尿。肾小管各段功能及利尿药作用部位见图30-1图30-1第2节 常用利尿药临床上常用利尿药多为化学合成的药物，依其化学结构和作用机制大致可分为以下几类：1. 噻嗪类利尿药（thiazi

7、de diuretics）主要作用于髓袢升支粗段皮质部，常用药物为氢氯噻嗪、氢噻酮等。2. 髓袢利尿药（loop diuretics）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，常用药物有：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。3. 保钾利尿药（potassium-sparing diuretics）主要作用于远曲小管和皮质部集合管，常用的有：螺内脂、氨苯蝶啶、阿米洛利等。4. 碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）主要作用于近曲小管，抑制该部位的碳酸酐酶，常用药物有：乙酰唑胺。5. 渗透性利尿药（osmotic diuretics）又称脱水药，通过提高血浆和尿液渗量浓

8、度而产生组织脱水和利尿作用，常用的有甘露醇、山梨醇等。基于利尿药所能发挥排Na+的能力，及其对其他电解质排泄的影响，又可将利尿药分为：1. 强效利尿药 在正常肾小球滤过率下，排Na+效能可达滤过量的20%以上，如髓袢利尿药。2. 中效利尿药 在正常肾小球滤过率下，排Na+效能可达滤过量的5%10%，如噻嗪类。3. 弱效利尿药 在正常肾小球滤过率下，排Na+效能只达滤过量的5%以下，如保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药等。各类常用利尿药作用特点归纳于表30-1表30-1 常用利尿药的作用特点 利尿效能 药 名 主要作用部位 滤过钠排泄分数（%） 排钾程度 机 制强效呋塞米依他尼酸布美他尼 髓袢升支粗段髓

9、质部和皮质部 25 + 抑制Na+-K-2Cl-共同转运系统中效 氢氯噻嗪氢噻酮 髓袢升支粗段皮质部远曲小管 8 + 抑制NaCl再吸收低效 螺内酯氨苯喋啶阿米洛利乙酰唑胺 远曲小管及集合管近曲小管 24 -+ 竞争Ald受体阻Na+通道抑制Nacl再吸收胞内H+形成一、 噻嗪类利尿药噻嗪类药物利尿机制相同，利尿作用较弱，起效慢，但作用较持久，毒性低，应用较为广泛，其中以氢氯噻嗪最为常用。氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢氯噻嗪，双氢克尿噻）其化学结构如下：（一）体内过程脂溶性较高，口服65%75%的药物被吸收，一般口服后16小时呈现利尿，46小时达作用高峰，并持续

10、1218小时。药物主要分布于肾脏，主动从近曲小管分泌，95%以原形从尿中排出，24小时内排出量为71%。可通过胎盘，进入乳汁。（二）药理作用主要作用在髓袢升支粗段的皮质部和始段远曲小管管腔膜上皮细胞Na+-CL-协同转运载体，与Na+-CL-协同转运载体竞争CL-结合点，影响此载体转运Na+、CL-，减少Na+、CL-的重吸收。排出Na+可达滤过量的8%从而产生利尿作用，因增加了远曲小管、集合管管液内Na+的浓度，促进K+的分泌，尿中排K+增多。同时还可增加Mg2+的排泄，增加近曲小管对Ca2+的再吸收。只有轻度碳酸酐酶抑制作用，使尿中排出HCO-3增多。体内酸碱平衡的变化，并不影响其利尿效果

11、。但当肾小球滤过率低于每小时25ml时，则使相当的Na+量不能输送至作用部位，则难以发挥利尿效应。即使再加大剂量，效果并不随之而增加，且易于出现不良反应。近年来发现肾性尿崩症患者远曲小管内腺苷环化酶活性降低，cAMP含量减少，降低了远曲小管对水的通透性和再吸收。而氢氯噻嗪能抑制磷酸二酯酶，使肾小管细胞中cAMP增加，提高了远曲小管对水的通透性和再吸收，尿量减少，故认为氢氯噻嗪兼有抗利尿作用。（三）临床应用用于治疗各种类型的水肿，对心源性水肿的效果较好，治疗慢性心力衰竭，轻中度心源性水肿时常为首选药。疗效快且安全，尤其对心室率不快的更为适用，利尿剂不增加心排血量，应与强心药同用。肾性水肿的疗效与

12、肾功能损伤程度有关，轻者效果好，重者则差。广泛用于高血压治疗，利尿药是治疗容量依赖性高血压的基础药物，能降低高血压病人卒中和充血性心力衰竭的病死率，但能增加冠心病的病死率，与钾的丢失易引起严重的心律失常有关。对有心肌梗死、糖尿病、心律失常病史者慎用。根据世界卫生组织建议，在手术前抗高血压14级阶梯性治疗，氢氯噻嗪均可作为基础用药。可用于尿崩症治疗。常用剂量为每次2550mg，每日2次。（四）不良反应长期反复应用可引起低血钠、低血氯及低血钾，以低血钾尤为重要，表现为软弱、疲倦、眩晕、恶心、呕吐等。同时可增强强心甙对心脏的毒性，易出现心律失常。用药时应注意血钾监测，合用保钾利尿药或间断用药，即服药

13、34天后间竭34天再服用。低血镁经常与低血钾同时存在，有时由于低血镁使低血钾难以纠正，而合用保钾利尿药对低血镁也有防治作用。此药可使肾小球滤过率降低，故能使肾功能不全病人血中尿素氮升高，甚至导致肾功能衰竭，禁用于肾功能重度障碍者。还因有抑制碳酸酐酶的作用，使尿酸度降低，NH3的分泌减少，对肝功能减退的病人有引起肝昏迷的危险。由于能抑制胰岛素的释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高，尤当大剂量应用时；还可升高总胆固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白，但不影响高密度脂蛋白，低脂饮食可防止血脂升高。由于药物与尿酸都由近曲小管分泌而影响到尿酸排泄，引起高尿酸血症，停药后可恢复，对痛风患者应慎用。极少数病人可发生过敏

14、性皮疹，粒细胞减少，血小板减少及胰腺炎等过敏反应。（五）药物相互作用本品与奎尼丁合用，可引起扭转型急性心动过速。皮质激素和两性霉素B可加重氢氯噻嗪引起的低血钾。本品与氯磺丙脲合用，减弱后者的降血糖作用。二、髓袢利尿药此类药物的共同特点：作用强、起效快。本类药物间的化学结构并不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应却很相似；药理作用不受体内酸碱平衡变化的影响。呋塞米呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿）是最常用的髓袢利尿药，其化学结构如下：（一） 体内过程口服呋塞米后迅速从胃肠道吸收，生物利用度可达50%70%，服药后1小时呈现利尿，2小时达作用高峰，可维持68小时。静注后1015分钟

15、呈现利尿，3045分钟达作用高峰，维持23小时。血内95%以上药物与白蛋白结合，大部分药物经肾脏排泄，小部分药物在肝内代谢或经胆汁排出。反复给药不产生蓄积作用，t1/2 3070分钟，但肾功能不全者可延长达10小时。（二） 药理作用利尿作用 髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞存在着Na+-K+-2CL-共同转运系统，两个Cl-耦联一个Na+和一个K+在此段再吸收。呋塞米抑制该转运系统，使小管液中Na+、K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释功能。髓质间液高渗状态下降，肾浓缩功能也降低，促进Na+、K+、CL-和水的大量排出。用药后使Na+的排出增多达滤液中的25%。呋塞米能扩张肾血管，降低血管阻力，增加肾

16、血流量。此作用与前列腺素相关，尤其是前列腺素E类。呋塞米促进肾脏细胞磷脂花生四烯酸去酯化，促进前列腺素的产生，引起局部血管扩张。此外，此药还具有扩张肺血管，降低左室充盈压，减轻肺充血和肺水肿的效应。（三） 临床应用 呋塞米可用于治疗心、肝、肾等疾病引起的水肿，尤当对其他利尿药无效的严重水肿。因易致水和电解质失衡，不宜常规应用于轻度水肿。静脉注射呋塞米2040mg（疗效差时可倍量重复给药），是治疗急性水肿的紧急措施，尤其对输液过多或心源性肺水肿。能扩张小动脉，降低后负荷，提高心排血量，还可增加静脉容积及顺应性，降低左室充盈压，通过强效利尿而减轻心脏负荷。还可减少细胞外液容量，减少回心血量，使左心

17、衰竭所致的急性肺水肿得以迅速缓解，与快速洋地黄合用疗效更好。但对急性心肌梗死的左心衰竭，因血容量增多不明显应慎用，以免引起低血压。经尿道前列腺电切术中发生水中毒，血容量剧增，导致稀释性离子紊乱，在补充5%氯化钠的同时快速静注呋塞米2040mg，可收到良好效果。 治疗肾性水肿的有效量有较大的个体差异，故宜从小剂量开始，再逐步增加剂量。用药量可以降低体重作为参考，每日体重下降不宜超过1.0kg。 呋塞米可用于预防和治疗肾功能衰竭。急性肾衰无尿时可用80400mg加于氯化钠注射液100ml 静脉滴注，以增加肾血流量（约30%）和肾小球滤过率。目前认为急性肾功能衰竭时，呋塞米不能经肾小管排泄，当一次静

18、注剂量达400mg时仍收效不显著应予停用，否则将导致呋塞米蓄积，增加耳毒性并在多尿期出现明显排钠而加重电解质紊乱。临床上在肾小球滤过率减少的情况下，如体外循环心内直视手术后，主动脉手术后，肾移植手术后常应用呋塞米预防肾衰。近年来大剂量（每日10002000mg）曾试用于其他利尿药无效的慢性肾功能衰竭的治疗，可使部分病人尿量增加；甚至每分钟肾小球滤过率降至2ml时，也有奏效的可能。呋塞米还用于心肺复苏后肾功能的维持。降低颅内压，但不影响血浆渗透浓度，且在血脑屏障受损时也不影响其效应，不出现反跳性颅压增高，尤适用于脑外伤病人，有利于脑脱水及脑水肿的消除。还常与20%甘露醇合用，于心肺复苏后控制脑水

19、肿。急性中毒常用高渗葡萄糖或甘露醇加呋塞米静滴，产生强迫利尿而加速毒物自尿排出。（四）不良反应大剂量静脉注射可引起耳鸣、眩晕，急性听力减退，甚至暂时性或永久性耳聋。肾病综合征时呋塞米与尿中大量蛋白结合，使其活性降低，输入血浆和血蛋白可增强其利尿效果。过度利尿可引起水和电解质失调，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症等。低血钾可表现为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害可增加强心甙的毒副作用，易引起晚期肝硬化者肝昏迷。用药时注意补钾或与保钾利尿药合用。呋塞米能降低髓袢升支粗段的正电位，降低Mg2+、Ca2+重吸收的驱动力，增加镁的排泄，长期应

20、用可致低血镁，应予相应的补充。由于Ca2+在远曲小管又被重吸收，较少发生低血钙。此药可同噻嗪类一样，可干扰尿酸的排出而致高尿酸血症。降低血中胰岛素，升高血糖。口服可引起胃肠道反应，大剂量尚能引起胃肠出血。长期应用可引起维生素B1缺乏，偶见急性胰腺炎。（五）药物相互作用与氨基苷类抗生素合用时，易引起听力减退，应严密监测对听力的影响。与头孢菌素类合用时，将增加肾毒性。呋塞米影响阿斯匹林的排泄，使其血药浓度升高。与苯妥英钠合用，可降低呋塞米的利尿效果。依他尼酸依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）化学结构如下：利尿作用及其机制与呋噻米相似，口服吸收迅速，30分钟显效，2小时达高峰，持续68

21、小时。静注药物510分钟显效，12小时达高峰，持续约2小时。毒副作用较大，胃肠道症状和耳毒性的发生率高于呋塞米，并可引起永久性耳聋，临床已少用。布美他尼布美他尼（bumetanide丁苯氧酸，），其利尿作用部位和机制也与呋塞米相似，但其利尿效能是呋塞米的4060倍，化学结构如下：（一）体内过程本品可以口服或静脉注射，口服吸收迅速且较安全，其生物利用度为59%89%（平均80%）。口服后30分钟血药浓度达高峰，1小时利尿最为显著，尿内排Na+也最多，利尿效应可持续45小时。静脉内给药后10分钟显效，30分钟作用达高峰，维持时间较短约2小时。药物与血浆蛋白结合率约95%。药物在体内降解约占50%，

22、少量代谢物随尿排出，大部分随胆汗排出；另一半以原形自尿排出，主要是经肾小管分泌，24小时内排出约达65%，t1/2 1.5小时。（二）药理作用其作用亦与呋塞米相似，作用于髓袢升支粗段管腔膜Na+-K+-2Cl-协同转运载体，抑制Na+和Cl-的吸收，不仅影响尿的稀释，也干扰了尿的浓缩。能使尿中Cl-浓度升高20倍，Na+的浓度升高13倍，口服布美他尼1mg的药效相当于40mg的呋塞米，相当于60mg的依他尼酸。虽然此药排钠作用比呋塞米强，但两药的排钾作用并无明显差异，仍可引起低血钾。Ca2+、Mg2+的排出亦增多，但尿酸的排泄减少，对糖代谢影响也较轻，糖尿病患者服用时症状未见加剧。此药还能增加

23、肾小球滤过率和肾血流量，此作用可能与前列腺素有关。（三）临床应用本药可作为呋塞米的替代药物，用于治疗各种顽固性水肿，剂量每日110mg。对呋塞米治疗无效的肾衰病人，改用布美他尼可能有效。急性心衰、肺水肿等情况需快速利尿时可静脉注射0.51mg，必要时30分钟后再给一次。（四）不良反应可引起听力障碍，低血钾、低血镁的发生率均较呋塞米少且轻。强效的利尿可引起低血容量而增加近曲小管对钙的再吸收，使血钙升高。有时可发生恶心、呕吐、腹部不适、皮疹、肌痉挛等症状。本药不宜与酸性溶液混合应用，以免发生沉淀。三、保钾利尿药保钾利尿药包括两类不同的药物：一类是醛固酮拮抗药，代表药物是螺内酯。一类是非醛固酮拮抗保

24、钾利尿药，如氨苯蝶啶和阿咪洛利。螺内酯螺内酯（spironolactone，安体舒通），其化学结构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作用。（一） 体内过程口服后只有70%药物被胃肠道吸收，90%的药物与血浆蛋白结合，大部分药物在肝内代谢，小部分参予肝肠循环。本药的主要代谢物为坎利酮（canrenone），具有抗醛固酮作用。螺内酯的利尿作用出现较慢，服药后23天利尿作用才达高峰。 t 1/2约为1314小时，停药后23天仍有利尿作用。可通过胎盘，可由乳汁排出。（二） 药理作用螺内脂作为醛固酮拮抗药，其化学结构与醛固酮相似，以竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，干扰远曲小管远端和集合管的K+-Na+

25、交换，减少Na+、CL-、水的再吸收，降低管腔负电位，减弱K+的分泌，故为保钾利尿药。其利尿效应与体内醛固酮的水平相关，当体内醛固酮增高时利尿作用才明显，醛固酮对远曲小管和集合管滤过钠的重吸收调控有限，仅相当于2%左右，因此螺内酯排钠和利尿作用也相对较弱。螺内酯尚能减少H+分泌，增加Ca2+排泄。（三） 临床应用常与噻嗪类合用治疗肝硬化腹水、顽固性心衰以及肾性水肿病人。因这些病人多伴有继发性醛固酮增多，合用药物时可增强疗效，加强噻嗪类的排a+和减少排K+的作用。对于肝脏病人手术前腹水应给予治疗，可首选螺内脂，无引起低钾、肝性脑病和肝功能衰竭的危险。原发醛固酮增多症病人，可发生低血钾、高血钠及高

26、血压，此类病人手术前准备除补充钾盐外，应用螺内酯效果良好。常用量为每次1030mg一日34次。服用5日后如疗效满意，可继续服用原剂量，否则宜加用其他利尿药。而原发性醛固酮增多症，宜采用较大剂量和较长疗程。（四） 不良反应可引起高血钾，螺内酯导致的高血钾，抑制肾脏合成氨，并拮抗醛固酮的促进肾泌氨能力而出现酸中毒。尤当服用钾剂和严重肾功能不全时更易发生。若病人诉有头痛、嗜睡、精神混乱等或出现皮疹则宜停药。此药有抗雄激素作用，长期用药有可能引起乳腺癌，故年轻女患者避免长期用药。对胃出血，胃溃疡病人应属禁用。（五）药物相互作用合用时可降低地高辛血浆清除率及肾清除率使血药浓度增高，故应减少地高辛的用量。

27、非甾体抗炎药可削弱或抵消本药的利尿作用，故不宜合用。氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterene三氨蝶呤），其化学结构如下：（一） 体内过程口服后吸收迅速，50%药物被胃肠道吸收，生物利用度为50%，服药后12小时发生作用，46小时达高峰，可维持10小时。与血浆蛋白结合率约50%，绝大部分经代谢后由肾脏排出，小部分以原形排出，t1/2 2.80.9小时。（二） 药理作用氨苯蝶啶与螺内酯具有相类似的排Na+利尿保K+的效应，但不具有拮抗醛固酮作用，而是直接抑制远曲小管和集合管的K+-Na+交换，减少Na+的再吸收，使管腔液的负电位降低，因而减少了K+和H+的分泌，Ca2+、Mg2+重吸收也增加。（三

28、）临床应用常与中、强效利尿药合用，能增强利尿，减少排K+量。常用于治疗心力衰竭、肝硬化及慢性肾炎等引起的顽固性水肿或腹水。因有排除尿酸的作用，可防止噻嗪类药物引起的高尿酸血症，也适用于痛风病人的利尿。氨苯蝶啶的常用量为每次50100mg，饭后服，每日23次。（四）不良反应少见有不良反应，偶见嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。长期服用可致高血钾症，肾功能不良者更易发生，禁用于高血钾病人。阿米洛利阿米洛利（amiloride）化学结构如下：（一） 体内过程口服经胃肠道吸收不完全，48小时作用达高峰，持续2448小时，主要以原形由尿排出，t1/2 约6小时。（二） 药理作用与氨苯蝶啶相似，作用于远曲小

29、管和集合管，抑制Na+-H 和Na+-K+交换，显著地排Na+保K+，属于强效保钾利尿药。（三） 临床应用常与中、强效利尿药合用增强利尿，减轻不良反应。常用量为5mg，每日12次。（四） 不良反应同氨苯蝶啶。四、碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药是通过选择性抑制近曲小管电解质重吸收，而产生利尿的效应。其代表性药是乙酰唑胺。乙酰唑胺乙酰唑胺（acetazolamide）化学结构如下：（一） 体内过程此药口服后吸收良好，2小时左右血药浓度达峰值 ，作用可持续约12小时。在体内不降解，全部以原形经肾小管分泌而排除，24小时内完全排出。（二） 药理作用在近曲肾小管内非竞争性抑制碳酸酐酶，抑制碳酸在肾小管上皮

30、细胞内离解为H+及HCO3-，伴随肾小管H+的分泌及HCO3-、 Na+再吸收减少，携水排出而利尿。尿内 HCO3-、Na+、K+及水排出均增加，利尿作用不强，尿液呈碱性。乙酰唑胺利尿效应呈有自限性特点，长期给药后随着细胞外液HCO3-浓度降低，肾小管中的HCO3-浓度也逐渐减少，利尿作用也明显减弱。代谢性碱中毒时则利尿增强，但若因K+丢失而致细胞外液碱中毒时，则利尿效应反而减弱。乙酰唑胺抑制睫状体碳酸酐酶，因房水生成减少减慢可降低青光眼病人的眼内压，还可减低脉络丛产生脑脊液的速率。（三）临床应用对顽固性心衰病人利尿药的疗效多不理想，用本药是以抑制近曲肾小管的Na+、水再吸收，增强髓袢的负荷量

31、提高利尿效果。与噻嗪类利尿药合用可抑制远曲肾小管的再吸收；与保钾利尿药合用则抑制远曲小管、集合管的再吸收。对子痫病人有良好的利尿降压作用，还可作控制癫痫发作的辅助药，亦可用于青光眼治疗。利尿常用量为0.250.5g，于清晨一次口服。青光眼治疗量为一次0.25g，一日23次。（三） 不良反应常见不良反应有四肢及面部麻木、困倦、食欲不振等。久用可引起代谢性酸中毒及低血钾症，应注意补充电解质及调节酸碱的失衡；严重者可出现粒细胞减少和肾结石。五、渗透性利尿药渗透性利尿药具有如下特点：在药理学上是惰性物质，多数在体内不被代谢。易由肾小球滤过，而不被肾小管重吸收，增加小管液的渗透压，减少水的吸收增加尿量，故称渗透性利尿药。因尚能使细胞内水分向组织间隙和循环内渗透，也被称为脱水药。甘露醇甘露醇（mannitol）分子式为HOCH2(CHOH)4CH2OH，临床常用20%高渗溶液，化学结构如下：H H OH OH CH2OHCCCCCH2OHOH OH H H（一） 体内过程口服后不经胃肠道吸收，静脉注射后不与血浆蛋白结合，主要分布于细胞外液中，10分钟左右起效，23小时利尿作用达高峰。其半衰期有赖于肾小球滤过率，一般在0.51小时。小部分在肝内转化为糖原，大部分未经代谢以原形从肾脏排泄。