外科上复习重点.docx

1、外科上复习重点颅内压增高颅内压正常值为80-180mmH2O（相当于6-13.5mmHg），儿童较低，为50-100mmH2O（3.7-7.4mmHg）。脑体积增加最常见的原因为脑水肿。颅内压增高“三联症”头痛、呕吐、视盘水肿。诊断：头痛，伴有呕吐应警惕颅内压增高。出现头痛呕吐视盘水肿则颅内压增高诊断成立。辅助检查：X线，腰穿，颅内压监护。治疗：1病因治疗：切除肿瘤，清除血肿，穿刺引流或切除脓肿，控制感染等。2对症治疗降低颅内压：（1）脱水限制液体入量渗透性脱水利尿性脱水（2）激素（3）冬眠低温脑疝小脑幕切迹疝临床症状：1颅内压增高 头痛加重，呕吐频繁，躁动不安2意识障碍 嗜睡，朦胧，浅昏迷，

2、昏迷3瞳孔变化 患侧瞳孔散大，对光反射迟钝消失，晚期双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。4锥体束征 患侧肢体力弱或瘫痪5生命体征改变 血压升高，脉缓有力，呼吸深慢，体温上升。早期：BP、 P、 R、 T；晚期：生命中枢衰竭，潮式或叹息样呼吸，脉频弱， BP 、 T治疗：维持呼吸道通畅静推20%甘露醇溶液250-500ml病变明确的，手术切除病变；不明确者，确诊后手术或姑息性减压术脑积水患者，立即穿刺侧脑室做外引流，缓解后做脑室腹腔分流术。枕骨大孔疝临床表现：1枕下疼痛、项强或强迫头位 2颅内压增高 头痛剧烈，呕吐频繁，慢性者多有视盘水肿3后组脑神经受累 眩晕，听力减退4生命体征改变 慢性

3、疝出者生命体征变化不明显；急性疝出者生命体征改变显著，迅速发生呼吸和循环障碍。慢性：生命体征变化不明显；急性：R，脉搏细速， BP ，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。治疗（非重点）诊断明确者，宜尽早切除病变；脑积水患者行脑室穿刺，然后手术处理病变；呼吸骤停病人立即气管插管辅助呼吸；术中将枕骨大孔后缘和寰椎后弓切除，硬膜扩大修补。颅脑损伤：血肿，硬膜外，硬膜下轻型：13-15分，伤后昏迷20min；中型：9-12分伤后昏迷20min-6h；重型：3-8分，伤后昏迷6h或在伤后24h内意识恶化并昏迷6h颅底骨折临床表现和诊断：耳鼻出血或脑脊液漏脑

4、神经损伤皮下或黏膜下瘀斑1颅前窝骨折：1.“熊猫”眼症：骨折线累及眶板和筛骨出血，经前鼻孔流出或流进眶内，眼眶周围及结合膜肿胀淤血。2. CSF鼻漏：骨折刺破脑膜,CSF经额窦或筛窦由前鼻孔流出。3. 颅内积气：空气经额窦、筛窦、硬膜进入颅内。 4.嗅N和视N损伤 ：筛板及视神经管骨折所致。2颅中窝骨折1. 脑脊液耳漏 ：骨折累及颞骨岩部，刺破脑膜， CSF经中耳由鼓膜裂孔流出2. 颅神经损伤 ：常见 7、8颅视经损伤（面瘫和听 力障碍）；骨折累及蝶骨内侧，出现2、3、4、 5、6颅神经损伤3. 颈内A-海绵窦瘘 ：搏动性突眼、头痛、耳前及 眶上血管性杂音4. 颈内A破裂 ：致命性耳鼻出血3颅

5、后窝骨折1.Battle氏征：骨折累及颞骨岩部后部致乳突后皮下淤血。 2.枕部肿胀及皮下淤血：骨折累及枕骨基底部所致。3.后组颅神经损伤：骨折累及枕大孔及岩骨后缘所致,表现为声音嘶哑、吞咽困难等。脑损伤症状：脑震荡1）意识障碍 ：不超过半小时2）逆行性遗忘：（近事遗忘）3）短暂性中枢症状：面色苍白，四肢松软、出冷汗、血压低、脉搏细4）其他症状：头痛、头昏、乏力、恶心、怕光、耳鸣、失眠、烦燥、思维和记忆力减退等5）神经系统无阳性体征脑挫裂伤 意识障碍：昏迷或植物生存或死亡 颅内压增加症状：头痛、呕吐 生命体征：不平稳 神经系统体征：偏瘫、失语、癫痫、病理征阳性 脑膜刺激症：颈强直，克氏征阳性 脑

6、干症状：瞳孔不等或针尖样，眼球分离、斜视，锥体束征阳性，去脑强直，呼吸循环障碍。弥漫性轴索损伤意识障碍瞳孔和眼球运动改变原发性脑干损伤意识障碍瞳孔变化眼球位置和运动异常锥体束征和去脑强直生命体征变化其他变化下丘脑损伤睡眠意识障碍体温调节障碍尿崩症消化道出血循环呼吸紊乱糖代谢紊乱脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤硬膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。临床表现：1意识障碍：三种情况原发性脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后开始出现意识障碍（清醒昏迷）原发性脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久后又陷入昏迷（昏迷中间清醒或好转昏迷）原发性脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或

7、持续昏迷。2颅内压增高3瞳孔改变4神经系统体征硬膜下血肿急性和亚急性硬膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。脑内血肿浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，深部血肿系脑深部血管破裂所引起。颅内肿瘤（听神经瘤，脑膜瘤，垂体瘤，胶质瘤）：临床表现，治疗原则（非具体），名词解释（中英）对有视野障碍、单侧失聪、肢体运动障碍、癫痫、停经泌乳的病人，应行影像学检查及早确诊。MRI扫描并强化检查是诊断颅脑肿瘤的首选。诊断颅脑肿瘤时应考虑：是颅脑肿瘤还是其他病变肿瘤部位和周围结构的关系肿瘤性质及生物学特性。头颅X线平片头颅CT和MRIPET活检治疗：1内科治疗降低颅内压抗癫痫治疗 对易发生术后癫痫的幕上肿瘤病人

8、，术前需要维持抗癫痫药物的有效血药 浓度，并在术后服抗癫痫药3月2外科治疗 良性肿瘤尽可能全切，恶性肿瘤充分减压，为放射治疗和化学治疗创造机会。合并脑积水时，可行分流术缓解颅内高压。3放射治疗常规放射治疗：主要辅助治疗措施瘤内放射治疗立体定向放射治疗4化学药物治疗5免疫，基因，光疗及中药等常见肿瘤良恶性区分：神经上皮组织肿瘤，亦称胶质瘤gliomas，颅内最常见的恶性肿瘤。1星形细胞来源的肿瘤星形细胞瘤astrocytic tumors：好发于年轻的成年人，高峰年龄为3040岁典型的首发症状为抽搐，可以合并其他症状MRI特征为T1像低信号，T2像或Flair像为明亮的高信号治疗：如果病变可能全

9、切除，应手术治疗。放射治疗是较为有效的治疗方法。低级别星形细胞瘤平均生存率为5年多数病人死于转变成高级别恶性细胞瘤恶性星形细胞瘤典型MRI表现为不均匀强化，通常为环形强化，病灶周边有水肿，占位现象明显， 广泛浸润生长。治疗：治疗首选手术切除手术后局部放疗，可明显延长生存期卡莫司汀化疗效果较好肿瘤复发后，可考虑再次手术治疗，二次手术延长平均6月生存期。2少突胶质细胞来源的肿瘤约占胶质瘤总数20%分为两类：低级别和高级别少突胶质细胞瘤对化疗非常敏感治疗同星形细胞瘤听神经瘤acoustic neuroma多以单侧高频耳鸣隐匿起病，缓慢进展，听力逐渐丧失。肿瘤压迫第和第神经，病人出现面部麻木面肌运动障

10、碍和味觉改变。还可出现声音嘶哑，吞咽困难。薄层轴位MRI为确诊首选检查。治疗直径少于3.0cm的听神经瘤，每6月检查一次MRI或CT。肿瘤直径大于3.0cm应手术治疗。病人全身情况差，瘤内部分切除或小于3.0cm的肿瘤，可行立体定向放射治疗。脑膜瘤起源于脑表面的脑膜组织，占颅内肿瘤的20%好发于颅底、鞍旁区域和大脑半球凸面。症状为肿瘤周围脑组织受压迫引起的（凸面：抽搐，进行性偏瘫。颅底：脑神经功能障碍。各部位均可引起头痛）其MRI表现为肿瘤附近常有“脑膜尾征”，病变常有均匀强化。治疗：脑膜瘤组织学上为良性，约2%为恶性。手术治疗肯定有效。肿瘤较小，无欲重要组织毗邻时可用立体定向放射治疗化疗对脑

11、膜瘤无效。蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤pituitary adenoma分泌性垂体腺瘤因垂体或靶腺功能亢进或减退而出现相应症状。体积较大时压迫视神经，引起视力下降或失明、视野缺损（双颞侧偏盲），眼底视盘萎缩等症状。肿瘤内出现出血、坏死，病人可发生突然头痛、视力急剧下降、单眼或双眼疼痛，蛛网膜下腔出血等症状。治疗：1.手术适应症：非分泌性肿瘤体积较大引起视力视野障碍垂体腺瘤卒中经溴隐亭治疗不能控制的PRL瘤GH瘤ACTH瘤2.手术入路经鼻蝶入路：微腺瘤或像蝶窦生长的肿瘤经额或经翼点入路：体积大，向鞍旁、鞍后及颅前窝底发展的肿瘤3.围手术期治疗围手术期适当的糖皮质激素垂体功能低下者，需长期应用激素治疗术后

12、密切观察视力、电解质及尿量变化，有紊乱及时调整4.放射治疗除了GH瘤，其余肿瘤对反射治疗不敏感5.药物治疗对垂体功能低下病人进行药物替代治疗溴隐亭是目前治疗PRL瘤最好的药物奥曲肽对90%肢端肥大病人有效蛛网膜下腔出血，血管疾病(AVM)蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH定义(definition)：各种原因引起的脑血管突然破裂，血液进入蛛网膜下腔临床表现：1出血症状 剧烈头痛，恶心、呕吐 抽搐(占20%) 意识障碍(一过性或持续昏迷) 脑膜刺激征(SAH12天后出现)2神经功能损害脑神经损害(如动眼神经麻痹)偏瘫(占20，出血累及运动皮质或传导束)视力障碍(

13、SAH沿视神经鞘延伸致玻璃体膜下出血)3癫痫4脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）在出血后第一周多见，出现暂时性局灶性定位体征、进行性意识障碍、脑膜刺激征明显，脑血管造影示脑血管痉挛变细。出现脑血管痉挛后2周内的死亡率较没有血管痉挛者增加1.5-3倍。发生机制未明确。5心律失常6部分SAH病人数日内可有低热。SAH的治疗一般治疗绝对卧床休息镇静、镇痛保持大便通畅抗高血压治疗止血剂和脱水药病因治疗动脉瘤夹闭血管畸形切除或栓塞脑血管痉挛发生机制：致痉挛因子：氧合血红蛋白、血红蛋白、5-羟色胺、前列腺素、 儿茶酚胺、血管紧张素、 组织胺主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍(DIN

14、D)。鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分。预防：早期清除血肿或脑池积血脑脊液引流钙拮抗剂：尼膜通治疗3H治疗：Hypertension；Hypervolemia；Hemodilution升压、扩容、稀释血管内治疗：球囊扩张，导管注入罂粟碱颅内动脉瘤Intracranial Aneurysm系颅内动脉壁上的异常膨出，由于瘤体一般很小，在其破裂出血前很少被发现，是造成SAH的首要原因。颅内动脉瘤的临床表现：1出血症状：动脉瘤破裂引起SAH 24h内再出血率4；1W10；2W12；3W7；4W9；5W12W1.8%；3周累计再出血率为20%2局灶症状：局灶性神经功能障碍 后交通动脉瘤：动眼神经

15、麻痹 大脑中动脉瘤：偏瘫和失语 前交通动脉瘤：Korsakoff syndrome 基底动脉瘤：双侧外展神经麻痹或脑干症状 眼动脉瘤：视力减退或障碍加重3癫痫4迟发性缺血性障碍DID5脑积血动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)是一团发育异常的病理脑血管，由一支或数支迂曲扩张的供血动脉和引流静脉而构成的血管团，不经毛细血管床。畸形血管团内有脑组织；其表面蛛网膜色白且厚；周围脑组织因盗血而缺血；周围有胶质增生带；幕上AVM呈楔形指向侧脑室。临床表现1颅内出血：脑内、脑室内或SAH； 3065为首发症状2癫痫：2167为首发症状3头痛：单侧局部或全头痛；与供血动

16、脉、引流静脉及窦的扩展有关4神经功能障碍：系缺血、出血或合并脑积水所致；表现为运动、感觉、视野及语言障碍5儿童大脑大静脉动脉瘤aneurysm of Galen：Galen大静脉畸形可致心衰和脑积水手术前评价1CT：CT平扫确定出血部位、出血量及继发性改变。增强扫描为混杂密度区，可见迂曲扩展的血管影。2MRI：表现为血管流空现象；确定病变与周围组织解剖关系；为手术入路选择提供依据。3DSA：了解畸形血管团大小、范围、部位、供血动脉、引流静脉以及血流速度，判断周围脑组织盗血情况。4脑电图：患侧大脑半球病变区及周围可出现慢波或棘波，对伴有癫痫者术中应做脑电图监测，切除致痫灶，可减少术后发作。5AV

17、M的spetzler分级法治疗：手术切除：可根治介入治疗：栓塞，可缩小或完全消失放射治疗：脑深部和功能区AVM胸部损伤急诊室开胸探查手术：濒死与重度休克患者。穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者，高度怀疑有急性心包填塞。手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量。气胸：连枷胸，张力性气胸，原因连枷胸：多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，又称连枷胸。治疗：闭合性单纯肋骨骨折-止痛、固定胸廓、防治并发症；-鼓励病人咳嗽排痰，以防肺炎或肺不张的发生。 开放性肋骨骨折-尽早、彻底清创，必要时作胸膜腔引流术；-多根多处肋骨骨折，于清创后用不锈钢丝作内

18、固定；-术后常规抗感染。闭合性多根多处肋骨骨折-及早控制反常呼吸。胸壁包扎固定肋骨断端。-呼吸支持；注意肺挫伤的治疗。-辅助排痰；开放性肋骨骨折-清创 固定 引流急救处理，临床表现，区分闭合开放，名词解释（中英）不同类型气胸：胸膜腔内积气，称为气胸。闭合性气胸closed pneumothorax胸内压仍低于大气压伤侧肺萎陷影响通气换气，通气血流比例失衡。纵膈向健侧位移。临床表现：轻者无明显症状，重者有呼吸困难。体检可见伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧位移，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低。X线可见不同程度胸腔积气和肺萎陷，伴有胸腔积液时可见液平。治疗：胸膜腔穿刺，闭式引流开放性气胸ope

19、n pneumothorax-胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔内；-裂口小于气管口径时，空气出入量尚少，伤侧肺还有部分呼吸活动功能，裂口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺完全萎陷，呼吸功能丧失。临床表现：-气促、呼吸困难和发绀，循环障碍以致休克；-呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声；-伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；-气管、心脏明显向健侧移位；-X线检查示：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔器官偏移。急救处理：-使开放性气胸转变为闭合性气胸；-清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流；-给氧、补液、输血、抗休克；-疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则剖胸探查，止血、修复

20、损伤或摘除异物；-术后应用抗生素预防感染；-鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。张力性气胸tension pneumothorax-常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂；-裂口与胸膜腔相通且形成活瓣；-胸膜腔内压不断升高，伤侧肺萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍；-有时高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成皮下气肿。-正压呼吸时可能诱发或加重。临床表现：-进行性极度呼吸困难，端坐呼吸；-伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿；-叩诊高度鼓音，听诊呼吸音消失；-X线示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧；-胸膜腔穿刺有高压气体向

21、外冲出；-抽气后症状好转，但不久又见加重。急救处理：-立即排气，降低胸腔内压力；粗针头橡胶手指套；粗针头水封瓶。-闭式引流，必要时加负压吸引，以利排净气体，促使肺膨胀；-长时间漏气者应进行剖胸修补术；-如胸膜腔插管后，漏气仍严重，呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口或作肺段、肺叶切除。闭式胸腔引流的适应证-中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；-胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；-需机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；-拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。-剖胸手术心脏破裂-以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房；-心包裂口保持开放畅通者，血液从前胸伤口涌出

22、或流入胸膜腔，出现低血容量征象；-心包无裂口或较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而在心包腔内积聚，开成心脏压塞征，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压下降，产生急性循环衰竭。Beck三联征：静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低。创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。病因：严重胸部挤压伤；车辆辗轧、修建工程塌方、房屋倒塌、骚乱中遭踩踏等。病理生理：右心房血液向无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。多伴有其他胸部损伤：多发性肋骨骨折；气胸、血胸；心脏挫伤等。临床表现：面、颈部、上胸、肩

23、部皮肤出血点、紫红瘀斑；口腔、球结膜、鼻腔粘膜出血斑点甚至出血；视网膜或视神经出血，产生暂时或永久性视力障碍；鼓膜破裂导致外耳道出血、耳鸣和听力障碍；颅内静脉破裂出血、脑水肿时，可发生暂时性意识障碍、烦躁、谵妄、抽搐及昏迷；重伤者可发生窒息，心搏骤停。治疗：出血点、瘀斑，2-3周自行吸收消退；预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。呼吸困难者：吸氧疑有脑水肿时：脱水窒息者：心肺复苏其他损伤相应处理。肋软骨炎（Costal Chondritis）了解Tietze最先描述，故又称为泰其综合征非化脓性炎症，主要症状为局部疼痛，可自行消失，或可迁延数年，多见于2、3肋软骨，可单侧也有双侧。好

24、发于青年人，女性居多，病因不明。X线胸片由于肋软骨不能显影，故对诊断无帮助，但可作为排除性诊断。对症治疗，或可用激素、中药、理疗、局部封闭等，手术须慎重（在疑有新生物时施行），行心理疏导。胸壁结核（Thoracic Tuberculosis）了解指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核，表现为寒性脓肿或慢性胸壁窦道。来源：肺或胸膜结核直接累及胸壁组织肺或胸膜结核经粘连组织的淋巴管引流至胸壁淋巴结，最常见肺结核血源播散至肋骨或胸骨，形成结核性骨髓炎，局部骨破坏累及胸壁软组织病 理：往往由深层起病，向外穿 透肋间肌，形成哑铃状结构形成结核性瘘管及复杂窦道。可因重力附积作用，向外向下沉降至胸 壁侧面或上腹壁。

25、临床表现一般结核症状：无或轻度胸壁无痛性脓肿：寒性（冷）脓肿胸壁慢性窦道形成，迁延不愈。结核活动时：低热、盗汗、乏力、疲倦、虚弱局部伴发混合性细菌感染：疼痛伴包块渐增大偶可触及骨缺损诊 断 体征：无痛肿块，慢性窦道，经久不愈X线、CT扫描：诊断的重要手段，陈旧性胸膜炎、肺结核病灶、溶骨性破坏等穿刺：分泌物作涂片和细菌培养，穿刺于脓肿上方，切忌垂直刺入（会形成窦道）活检：病理检查胸壁肿瘤（Thoracic Tumor）了解诊断主要根据病史、症状和肿块的性质恶性征象：生长迅速、边缘不清、血管丰富、疼痛、组织粘连、进行性加重。良性征象：生长慢、边缘清、疼痛轻、无粘连、症状长期稳定。B超对软组织类肿瘤

26、价值较大。CT可观察肿瘤与胸壁深层及胸腔内的关系。治疗尽早手术，切除或活检。大块组织缺损需进行胸壁修复。不能手术的恶性肿瘤可行放疗。脓 胸（Pyothorax）渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。纤维素期（过度期）：脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。 慢性脓胸（Chronic Pyothorax） 病因急性脓胸处理不当异物存留：常见于战伤。如弹片、死骨、棉球等支气管或食管瘘：污染

27、物不断进入胸腔特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显急性期邻近组织慢性感染：如膈下脓肿、肋骨骨髓炎 肺大疱肺大疱pulmonary bullae:肺泡壁破坏使肺组织内形成直径1cm的充气空腔称为肺大疱，也称大疱性肺气肿bullous emphysema。肺结核的外科治疗了解整体治疗为主-内科抗结核治疗，控制全身症状-手术切除病肺-手术后仍需正规抗结核治疗至少6个月手术禁忌征：-结核进展期或活动期，血沉快-病人全般情况差-其它部位结核活动期，如肠结核、脊柱结核等手术适应征：-结核空洞-结核球-毁损肺-结核性支气管扩张或狭窄-反复咯血手术方法：病肺的肺段、肺叶、全肺等切除胸廓成形术（胸廓改形术，

28、简称胸改）肺癌TMN了解Tx：原发肿瘤不能评价。痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜无法确定肿瘤存在 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌T1：肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径3厘米累及主支气管，但距隆突2厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、 纵隔膜、 心包， 肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构

29、之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、 隆突；恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节NX：不能确定局部淋巴结的转移N0：没有局部淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结MX:不能确定存在远处转移M0:没有远处转移M1:有远处转移：同侧非原发肿瘤所在肺叶内独立的转移性肿瘤结节，远处器官转移外科指征：？手术方式标准术式：肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫（完全性肺叶切除术）局限性切除：楔形切除、肺段切除支气管、肺动脉袖式切除成形（两个最大限度）全肺切除手术禁忌症：随着对肺癌认识的不断发展在不断变化 N3（远处如对侧，锁骨上等）淋巴结转移多发远处转移广泛肺门、纵隔淋巴结转移（N2）胸膜种植转移（原为T4，现认为效果不好，新的分期分为M1。）不能耐受手术（术前评估）食管的生理性狭窄咽部：食管入口处（直径1.4cm）相当与第6颈椎水平食管与左主支气管交叉处：气管分叉处（直径1.5-1.7cm）相当与第6胸椎水平膈肌食管裂孔处：膈食管