预拌混凝土取样三方确认记录表.docx

1、预拌混凝土取样三方确认记录表预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A001工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月10日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年5月10日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD07代表方量：28m3使用部位：基础垫层搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组

2、，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月10日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A002工程名称：鑫都城云天绿

3、洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月13日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年5月13日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD07代表方量：40m3使用部位：基础垫层搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样

4、员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月13日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A003工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位

5、：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月15日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年5月15日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：8m3使用部位：桩芯搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月15日搅拌站确认人员（签字）：日 期：20

6、07年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A004工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月17日产品名

7、称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年5月17日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：4m3使用部位：桩芯搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月17日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，

8、搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A005工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月22日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年5月22日施

9、工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：170m3使用部位：基础梁搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月22日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混

10、凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A006工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月29日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年5月29日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：350m3使用部位：基础梁搅

11、拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 5 组，其中标准养护试块 4 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月29日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单

12、位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A007工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月3日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年6月3日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD07代表方量：13m3使用部位：基础垫层搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153

13、取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月3日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：

14、A008工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月7日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年6月7日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：70m3使用部位：-0.06以下结构搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和

15、制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月7日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A009工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建

16、筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月8日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年6月8日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：90m3使用部位：-0.06以下结构搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年

17、6月8日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A010工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土

18、有限公司取样日期：2007年6月8日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年6月8日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：4m3使用部位：桩芯搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月8日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007

19、年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A011工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月12日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：

20、C30P6生产日期：2007年6月12日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TD44代表方量：110m3使用部位：水泵房基础底板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月12日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单

21、位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A012工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月21日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30P6生产日期：2007年6月21日施工需要坍落度：12030mm配合比通知

22、单编号：TD44代表方量：400m3使用部位：地下车库基础底板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 6 组，其中标准养护试块 5 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月21日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录

23、；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A013工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月25日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C20生产日期：2007年6月25日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TF24代表方量：70m3使用部位：底层毛地坪搅拌站及其备案证明编号：JC

24、（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月25日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工

25、程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A014工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年7月6日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30P6生产日期：2007年7月6日施工需要坍落度：12030mm配合比通知单编号：TF03代表方量：190m3使用部位：地下车库墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混

26、凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月6日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A015工程

27、名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海嘉环混凝土有限公司取样日期：2007年7月18日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年7月18日施工需要坍落度：14030mm配合比通知单编号：P2*9代表方量：145m3使用部位：一层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060099备案证明防伪复印件编号：2007015480取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月18日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日