中医学与三十六计.docx

1、中医学与三十六计课程:中医学与三十六计 提要 荣卫不和而致常自汗出的病理及证治. 阐论 此条不言中风、伤寒,不言太阳病,而以“病”字冠于条首.病,指一般的疾病,非专指感受风寒之邪而言.“常自汗出”,是因荣卫不能相互和调所致.荣卫 不和的具体原因,可谓之“荣气和者,外不谐”.和者,平也,即荣气无病;谐者,调也. 不谐,即卫气不能调和,而卫外不固. 荣本身虽然无病, 但在外的卫气不与 之谐和,以致卫不护荣, 荣卫相离而致病. 在生理情况下,荣行脉中, 为卫之守; 卫行脉外,为荣之使; 荣滋卫而使卫气不亢,卫护荣而使荣阴不泄, 二者相互维系,相互制约,此即“阴平阳秘,精神乃治”之意.本病的原因,由于

2、卫气不谐,而 引起荣卫失和.关键在于卫气不谐,对外来看,卫失去了捍卫之职,开合之权, 因 此不能固护于表,对内卫不能协和于荣,卫气失固, 荣不内守,所以常自汗出. 虽 然荣气和而无病,但卫气不能固密,二者仍然不能相互协调,即所谓“以卫气不共 荣气和谐帮尔”.这种荣卫不和的自汗证,治疗原则应使“荣卫和则愈”,方用桂 枝汤. 所谓“复发其汗”是指病本见自汗出,又用桂枝汤复发汗之意. 桂枝汤有滋 阴和阳,调和营卫的作用,再解肌发汗,可使营卫相和, 卫外为固, 营阴内守, 汗出 得愈. 此为发汗以止汗之法, 正如徐灵胎说: “ 自汗与发汗迥别, 自汗乃营卫相 离,发汗使荣卫相和; 自汗伤正,发汗驱邪.

3、” 对导致本证营卫不和的原因,有以下两种见解: 1.由于风邪所伤,用桂枝汤复发其汗, 可达到祛除风邪, 调和营卫的目的; 2.是荣卫本身失和所致, 与外感风邪无关. 据原文精神, 从临证体验, 既未 言太阳病, 也未述发热、恶寒、头痛、脉浮等表证, 笔者认为应无外感风邪的荣 卫不和之见解较为正确. 桂枝汤的功能, 主要是调和荣卫, 故对卫气不共荣气谐和的自汗证有较好的 治疗作用. 临证时, 如配合玉屏风散(黄芪、白术、防风)应用,固表止汗的疗效可 增强. 若自汗日久, 肢冷而无热象者, 用桂枝汤加附子, 效果更为理想. 应用桂 枝汤治疗自汗证, 不必拘泥于表证的有无, 服法上亦不必啜粥和温复.

4、 医疗选录 医案一:植物神经功能紊乱 杨 ,男 ,49岁,1981年9月初诊. 患病自汗出, 常见手足自汗出, 精神稍有紧张, 则汗出更甚, 可见面颊、两手汗出如洗 ,时有心烦 ,睡眠欠佳, 疲倦乏力, 脉沉缓, 苔薄白.曾服中西药治疗未效. 治以调和营卫, 益气固表. 取桂枝汤化裁. 处方: 桂枝10克、杭芍12克、炙甘草3克、党参12克、生芪12克、防风6克、生白术10克、生龙、牡各30克大枣7枚、生姜三片,疏药七剂,水煎温服.药后汗减,前方加炒枣仁15克、麦冬10克,继进七剂,汗出已微,睡卧较佳,守方调理而愈,追访一年,未见复发.(聂惠民医案) 医案二:自汗证 一商人自汗症, 达半年之久

5、, 延医服止涩收敛药如龙牡之类约数十贴之多, 毫无寸进. 请东台虎阜名医王子政治疗, 询知病者无发热恶风症状, 汗出不温, 精神觉得疲倦, 脉象弱而不振,温剂收涩药已遍服无效. 乃予桂枝汤,不加增减, 服五贴而愈.(陈亦人伤寒论译释) 原文 病人藏无他病 , 时发热自汗出而不愈者 , 此卫气不和也 , 先其时 发汗则愈,宜桂枝汤. (54) 词解 脏无他病:指里和能食、二便正常. 提要 卫气不和,时发热自汗出的证治. 阐论 病人,指已病之人,非专指太阳中风病人. 这种病人的特点,无内脏病变,只 见有“时发热,自汗出”的症状,而且因循不愈. 这是因为卫气不和的缘故. 卫气 处于与营气相离之状 ,

6、 卫气向外浮越时, 则见“时发热,自汗出”. 这种荣卫失调,病责于卫. 正常情况下, 荣卫协和 ,阴阳制约;病态情况下, 卫阳亢盛而见发热, 这是阳不得阴制, 卫外不固而见自汗, 亦即阴不得阳护. 治疗也应选用桂枝汤, 和营卫,调阴阳. 本证辨证的眼日在于一为“脏无他病”,二为“卫气不和”.论治的要点在于“先其时发汗”. 所谓“先其时”是在发热汗出发作之前,服桂枝汤。 治疗采用“先其时发汗”的原因何在?因为此病在发热汗出,发作之前,营卫较为平衡稳定,易于调节,服用桂枝汤,使药物能更好地发挥治疗作用。若在发 热汗出之后,将会导致汗多伤正。 桂枝汤本为解肌之剂,有时用来发汗,有时用于止汗,为何?桂

7、枝汤发汗作用,是在服药后,啜热稀粥,温复取汗,使药物助阳气升腾,正气得宣,汗出邪散。止汗作用,非为直接止汗,而是借其桂枝汤调和营卫,使卫能固表,营能内守,营卫和协,汗出得止,所以桂枝汤不但能发汗,而且能止汗。 桂枝汤中的芍药,临床时用白芍还是用赤芍?首先从药物功效分析:白芍,苦酸微寒,归肝脾经。珍珠囊曰“白补赤散,泄肝补脾胃。以其用有六:安脾经,一也;治腹痛,二也;收胃气,三也;止泻利,四也;和血脉五也;固腠理,六也”。赤芍,苦,微寒;归肝经。滇南本草曰“泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛,攻痈疮。“根据前贤之见,白芍可补,赤芍为散,故白芍有敛阴益营之功,赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中

8、泻木,赤芍能在血中活滞。依笔者之验,用桂枝 汤治疗自汗时,以用白芍为佳。 营卫不和所致的“常自汗出”和“时发热自汗出”类似于现代医学的植物神经功能紊乱的自汗症,以及更年期综合症的自汗,在使用滋阴、助阳、清热,敛汗之法,均难取效时,临床用此方治疗,常收良好的效果。 “营卫不和”是指营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常的病理表现。伤寒论中所说营卫不和证,可归纳为四种情况: 1.第12条太阳中风证,为外感风邪而致“营弱卫强”,宜桂枝汤; 2.第35条太阳伤寒证,为外感寒邪而致“卫闭营郁”,宜麻黄汤; 3.第53条杂病常自汗出证,为营和无病,卫气不与营气相和谐,而现“营和卫病”,宜桂枝汤; 4.第54条杂

9、病时发热自汗出,为卫气不和,即卫自身不和,又不能与营气相和,而现“卫自不和,又不与营协和”,宜桂枝汤。总之,营卫不和包含以上四种表 现,大同有异,分辨明确,有利于临证。 小结 桂枝汤证及其治疗范围: 1.太阳病中风证,以发热汗出、恶风、脉浮缓为主表现者; 2.太阳病无论中风、伤寒,或汗或下,凡见头痛、发热汗出、恶风等症者; 3.太阳伤寒发汗后余邪未尽,或太阳病下后,脉浮而外邪不解,或太阳病迁延日久,而具脉浮者; 4.外无表证,病人脏亦无他病,而见“时发热自汗出”或“常自汗出”的卫气不和证者。 桂枝汤的病机为营卫不和,即“营弱卫强”。桂枝汤的主要作用为调和营 卫、调和阴阳、调和脾胃、调和气血。本

10、方是通过滋阴和阳而达到治疗目的。所以桂枝汤具有内和脾胃,外调营卫之功,故无论外感或杂病,皆可用之。必须注意服桂枝汤,一定要遵守服药规则及调护方法。 2.桂枝汤禁例 原文 桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常 须识此,勿令误也。(16下) 词解 解肌:即解除肌表之邪。 识:识(zh音志),记住. 提要 太阳伤寒表实证不可用桂枝汤。 阐论 本条首先点明桂枝汤的主要功能是解肌、调和营卫,与麻黄汤之发汗解表不同。若病人见脉浮紧,发热汗不出,是伤寒表实证,应用麻黄汤发汗解表,开泄腠理,发散寒邪。而桂枝汤达不到开表发汗的作用,反有敛荣止汗之弊,所以说“不可与之也”。若误用之,可使表闭阳

11、郁更甚而使病情加重,以致转成不汗出而烦 躁的大青龙汤证或发生斑黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后 果是严重的,因此仲景叮咛:“常须识此,勿令误也。”提示用汗法解表,既不可太过,又不能不及。发汗不及,祛邪失时,发汗太过,必招伤正,均能酿成变证,故当常识不忘。此乃举一反三,触类旁通之意。 原文 若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。(17) 词解 酒客:指嗜酒之人。 提要 酒客里蕴温热者禁用桂枝汤。 阐论 平素嗜酒之人,多有湿热内蕴中焦,素质与常人有异,虽见中风诸证,当慎用桂枝汤。因为桂枝汤为辛甘温之剂。辛温助热,苦能助温。温热内蕴者,在所必禁。因为温热得辛甘药物能壅滞脾

12、胃,势必使胃气上逆,而发生呕逆,所以说这是“酒客不喜苦故也”。 “酒客病”的含义,解释有异,有人认为是酒客患太阳中风,而见外有风邪,内 多湿热;有人认为酒客病是太阳中风之类证。因为过嗜酒醴,湿热内蕴,导致营 卫气血失去和调,而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症。证候表现类似外感,而实非外感。解释虽异,内蕴温热则一致,所以均不适用桂枝汤。对“酒客病”的治疗,可考虑以下原则: 1.若酒客中风,查其内无湿热者,桂枝汤亦可服用。或虽可服桂枝汤,但应去甘草、大枣苦温补腻之品,或减其量而行之。 2.从“酒客不喜甘故也”推论而知,凡素体内蕴温热者,使用桂枝汤时,皆应谨慎。 3.确属酒客,又有湿热内蕴,患了太

13、阳中风证,应如何治疗?既患太阳中风,理应用桂枝汤,然湿热内盛,又恐桂枝汤助热碍湿,此时可于桂枝汤中加清热利 湿之品,或加清解酒湿之品,如葛花、枳椇子等。此外,还可用葛根芩连汤、小柴胡汤一类方剂。本条以举列方式,提出“酒客病”不可与桂枝汤,目的在于告诫医者,治病用药,应因人而异。 原文 凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19) 提要 桂枝汤不宜用于里热壅盛者。 阐论 桂枝汤为辛温之剂,对内有热毒壅盛者,则须禁用。 服桂枝汤本不应吐,若服后见吐,必有原因。从“其后必吐脓血”一句看出,此患者素常必有内痈之疾,体内热毒壅盛。其热灼伤气血,影响营卫不和,亦可 出现类似太阳中风证的表现,如果审定不清,误认

14、为是中风证,而投用桂枝汤,发汗后则伤津,更助长内热,从而促使病情恶化,出现呕吐,继则热毒腐血,内痈破溃,而吐脓血之物。 从以上两条得出,凡内有湿热或热毒者,皆不可误用桂枝汤。伤寒例载:“桂枝下咽,阳盛则毙”正是此意,从而推广论之,凡温热病例,亦当忌用。 “其后必吐脓血也”,是预料之词,非必然之势。所以服桂枝汤后,是否“必吐脓血”,亦当灵活看待。 小结 桂枝汤的禁例证可概括为: 1.伤寒脉浮紧,发热汗不出的表实证; 2.酒客病,湿热内蕴者; 3.内热素盛者; 4.太阳病下之后,其气不上冲的阳气内陷证; 5.太阳病误治后的各种坏病。 综上各证类推,桂枝汤是辛温之剂,对时疫温病而阳盛于内,津液先伤,

15、证见口渴舌干、喉痈咽烂等,亦当禁用。 3桂枝汤兼证 (1)桂枝加葛根汤证 原文 太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14) 葛根四两桂枝二两,去皮芍药二两生姜三两,切甘草二两,炙 大枣十二枚,擘麻黄三两,去节 上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取 三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及 禁忌。 宋本伤寒论桂枝加葛根汤方中,有麻黄三两。而方后注曰:“臣亿等谨按,仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷 有葛根汤证,云无汗恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝

16、中但加 葛根耳。”又据金匮玉函经载本方无麻黄故林亿之之注说为是,本方当无麻黄。 【词解】 项背强几几:几,一作几。几(sh音殊);亦有读作“几”(jn音紧)。项背强几几,形容项背拘急,俯仰不能自如之状。 将息:调养调息,即护理调治的意思。 【提要】 太阳中风兼经输不利的证治。 【阐论】 太阳病本有头项强痛,此证出现不但项强,而且连及背部,表现为项背强几几,即项背牵强,拘急不舒,仰俯不能自如。从临床表现来看,项背强几几较太阳病之头项强痛的病变范围为大,症状为重。因太阳经脉循项背而行,风寒之邪侵入,客于经输,使经气不畅,气血运行不利,以致筋脉肌肉拘急不舒,故见项背强几几。正如内经中指出“邪入于俞,

17、腰脊乃强”之意。 本证突出了一个“反汗出恶风”的“反”字,应值得注意。太阳病项背强几几,本应是无汗恶寒,今见汗出、恶风,所以称“反”。这也说明,在经之邪,以风为重。外邪在经,经输不利,津液不能濡养经脉,故项背拘急。 太阳中风兼见项背强几几,治疗用桂枝汤,解肌祛风,加葛根以疏利太阳经输之邪。 桂枝加葛根汤即桂枝汤加葛根而成。桂枝汤,调和营卫,解肌祛风;葛根,甘草而平,据药性分析,加葛根有三种作用: 一则葛根能升阳发表,解肌祛风,故可协助桂枝汤发表解肌; 二则宣通经气,解经脉气血之郁滞; 三则葛根能生津液,起阴气,鼓舞阳明津液布散,滋津润燥,以缓解经脉之拘急。 本方药物组成,宋本伤寒论载桂枝加葛根

18、汤中有麻黄三两。而林亿在方后注中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”。据金匮玉函经载本方没有麻黄,所以林亿的意见是有相当根据的。结合临床,“汗出恶风”已属表虚,故不可再投麻黄,因此用本方时,皆不用麻黄。 本方的古今应用 1.古代应用 圣济总录:桂心汤(即本方),治四时伤寒初觉。 伤寒大白:阳明无汗而恶寒,用前方葛根汤,若有汗恶寒,用此方主治。然此亦冬令治法,南方人里有热,以防风、羌活易去桂枝。口渴消水,加石膏、知母;积热重者,加栀、连。 现代临床应用 高血压:刘氏本方驱风通络,滋润经脉,治疗冠心病,胸背痛,高血压脑动脉硬化之后脑痛,均有效。 半身不遂:王氏报导,以本方治疗半身不遂。属阳虚者,亦可加附子

19、;中风、颈项强直,既或无汗出、恶风、亦颇有效。 颈椎病:王氏应用本方治疗太阳中风加有葛根证外,亦常用以治疗颈椎病、落枕及着凉引起的项背筋肉疼痛,拘急不舒者。 笔者临床应用 感冒:普通感冒、流行性感冒,证见发热,恶风寒,汗出头痛,项背拘急不舒,脉浮数或浮缓,苔薄白;风寒外感,日久不愈,体虚气弱者,加黄芪。 麻疹:麻疹初起,疹出不畅,具有本方证者,酌加柽柳。 荨麻疹:以疹色不红,素体常自汗出,恶风寒,脉浮缓或弱,以风寒束表者,本方酌加防风、蝉衣。 落枕、头痛、神经官能症、高血压等具有本方证者。 医案选录 医案:中风兼经输不利证 郑,女,成年,1978年10月初诊。 患感冒三天,自服解表药如银翘丸、

20、抗生素、解热镇痛药,未效,故求余诊。病见发热(37.6C),微恶风寒,身见自汗,鼻塞流涕,项背拘急,不能自如,面部自觉有拘紧感(既往患过颜面神经麻痹)。切其脉缓而弱,舌淡红苔薄白。证属风邪客表,营卫不和,经输不利而致。治宜解肌祛风,调和营卫,舒经活络,拟桂枝加葛根汤化裁。遂以原方加嫩桑枝10克,进药二剂,取微汗出,药后病去七八,继服二剂而安。(聂惠民医案) 桂枝加厚朴杏子汤证 【原文】 太阳病,下之微喘者,表未解之故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43) 桂枝三两,去皮甘草二两,炙生姜三两,切芍药三两大枣十二 枚,擘厚朴二两,炙,去皮杏仁十五枚,去皮尖 上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一

21、升,覆取以微汗。 【提要】 太阳病,下后表不解兼有微喘的辩证及治疗。 【阐论】 太阳病,本当解表,是为正治。若误用下法,非但病邪不除,还会造成他变。一般说,误下之后,有三种情况,一是下后正气未伤,有抗邪外出之势者,表现为“其气上冲”,表证未解,仍可用桂枝汤来治疗。二是误下伤正,邪气内陷可发生结胸、心下痞、下利等。三是虽经误下,但正气不虚,表邪未除,而有兼证出现。本条下之后见“微喘”,就是下后的兼证,但病情变化轻,说明表邪稍有内入,影响废气上逆作喘。虽经误下,表邪并未全陷,表证未解,发热、恶寒等表证仍在,治疗当以解肌发表为主,用桂枝加厚朴、杏仁汤,解表降气平喘。 本证的“微喘”,着意在“微”字上

22、,说明喘表现的轻微,这是辨证的着眼点。若下后大喘顿作,则标明表邪骤然入里,非为本方范围。 桂枝加厚朴杏子汤,为桂枝汤加厚朴、杏仁组成。以桂枝汤解肌祛风,以散外邪;加厚朴,性温味苦且辛,其力不但下行,又能上升外达,入肺以治外感喘逆,为温中下气之要药。加杏仁,其性苦温降泄,辛甘质润,温而不燥,长于降气止咳,祛痰定喘。正如本草求真曰:“凡肺经感受风寒而咳嗽气喘无不可以调治。”厚朴、杏仁,二者相伍,厚朴利气,杏仁下气,降逆定喘之功尤着,为喘家之圣药。 18条与本条虽皆用桂枝加厚朴杏仁汤,但病机不相同。一为喘家新感,一为下之微喘。前者属宿喘,后者属新喘。前者用本方主要不在治喘,而是治疗太阳中风为主,兼以

23、治宿疾,为急则治标之法,可视为权宜之计,所以说用“桂枝加厚朴、杏子佳”,而不称为是主治之方。后者用本方治疗桂枝汤的兼证,即表不解兼有微喘,为表里兼顾只法,此乃对症施治,所以称“桂枝加厚朴杏子汤”为主治之方。 【原文】 喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18) 【词解】 喘家:指素有喘病的人。 【提要】 太阳中风兼喘的治法。 【阐论】 本条文论述平素患有喘疾,又感外邪的太阳中风证。风寒之邪,外束肌表,上壅于肺,致肺气不利,诱发喘息发作,故用桂枝汤疏解风邪,加厚朴、杏仁理气利肺以治喘息。这种治疗方法较单纯用桂枝汤为好,所以称为“加厚朴、杏子佳。” 本证的辨证关键: 一风寒表虚证兼咳、喘者为宜,必见汗

24、出恶风。并以此区别于麻黄汤证的表实无汗而喘。 苔见薄白,脉现浮缓,以内无热象为宜。 本方的古今应用 古代应用 普济本事方:戊申正月,有一武臣为寇所执,置舟中艎板下,数日得脱,乘饥恣食,良久解衣扪虱,次日遂作伤寒,自汗而膈不利,一医作伤食而下之,一医作解衣中邪而汗之,杂治数日,渐觉昏困,上喘息高,医者仓皇失措,予诊之曰太阳病下之,表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤,此仲景之法也。指令医者急治药,一啜喘定,再啜漐漐微汗,至晚身凉脉已和矣。 临证指南医案:劳倦阳虚感寒,表重于里,证见形寒身热,头痛脘闷,身痛,本方去芍药、红枣、甘草,加茯苓,陈皮。 现代临床应 本方近年常用于治疗慢性支气管炎急性发作(证

25、见发热恶寒、汗出、咳嗽,苔白脉缓者)、小儿支气管炎、支气管肺炎(证见表虚兼有咳喘者),效果良佳。 喘证:刘渡舟于伤寒论通俗讲话指出本方适用于:患太阳中风无喘宿疾,只因风邪外袭内迫,影响了肺之宣肃而见胸满气喘者;太阳病表不解,大便不通,本应先解表后下,但先下之,致表邪破肺作喘,因表不解而仍用之;临床凡见气喘因外感风寒者,脉浮缓、苔白者均可。 笔者临床应用 笔者临床与科研,通过对“桂枝加厚朴杏子汤防治过敏性哮喘的研究”,得出系统认识: 桂枝加厚朴杏子汤证得病因:包括风寒外感,正气内伤,痰饮内伏三个方面。病机以表里同病,虚实夹杂为特点。在表为风寒外袭,营卫失和;在里为表邪犯肺,脾肺受损,痰湿内盛。其

26、病机总括为:风寒外袭,营卫失和;表邪犯肺,肺气上逆为主。 桂枝加厚朴杏子汤的治疗作用有三: 调和营卫,解表祛邪; 调理脾胃,助正驱邪; 止咳化痰,降气平喘。 其中桂枝汤调和营卫的机理在于:一是,辛温解肌,以祛卫分之邪;二是,通阳助卫,滋阴敛营,以复卫外固表,营阴内守之机能。三是,和中助正,以调营卫生化之源。 桂枝加厚朴杏子汤的临床应用范围: 素有咳喘,新感风寒之邪,病太阳中风证而致咳喘复发或加重者; 素无喘疾,新感风寒,表邪内迫于肺,病太阳中风兼咳喘胸满者; 本病太阳中风或伤寒,因误治、失治而致正耗邪陷,表征不解,伴有 咳嗽、微喘者; 素体虚弱活大病、久病正虚,而病风寒表证兼咳喘者; 外感表证

27、,迁延日久,兼咳喘,白痰多者; 本为外感咳喘证,表解咳喘迁延不愈,并兼有自汗出者; 无论表证有无,由于肺脾失调,咳喘痰湿内盛者; 无论表证有无,由于阳气虚耗,痰湿偏盛,肺寒气逆者。总之,临床 应用桂枝加厚朴杏子汤的辨证标准是:咳嗽、喘息、咳喘相兼;汗出、 发热、恶风寒、痰多色白;舌质淡红、舌苔白润(含白腻、白滑、薄 白)、脉浮缓等。 治喘三方的鉴别应用:平时治喘,小青龙汤、麻杏甘石汤是常用之剂, 而桂枝加厚朴、杏仁汤用的较少,多被忽视。有的误将麻杏甘石汤用于风寒束肺者,亦不少见。笔者体会,治喘选方的规律,麻杏甘石汤用于邪热迫肺者;小青龙汤用于寒饮射肺者;桂枝加厚朴、杏仁汤用于风寒迫肺者。 慢性

28、支气管炎急性发作,证见发热恶寒、汗出、咳嗽、苔白脉缓者;小 儿支气管炎,支气管肺炎,证属表虚兼有咳喘者,若热重,加苏叶;咳甚,加川贝、桔梗;痰多加半夏;喘甚佳款冬花。 医案选录 医案一:哮喘 马,男,14岁,1987年2月初诊。 自二岁患肺炎后,哮喘反复发作,多于春季喘息为重,每当外感时,咳喘必作。近日外感,身热不显,唯咳嗽,伴有喘息,痰多色白,微汗恶风,不得平卧,胸闷不适,不欲饮食,脉弦沉,苔薄白。两肺可闻干啰音,面色暗黄,形体消瘦。证属风寒束表,内迫于肺而致喘,治以解肌祛风,降气平喘。取桂枝加厚朴杏仁汤,加金银花、贝母、桑皮治疗,服药20余剂,喘咳基本消失。继以茯苓桂术甘汤加金银花、杏仁、

29、五味子、贝母,善后调理,共治疗二月而愈。追访三年,咳喘证未发。(聂惠民医案) 医案二:咳嗽 杨,10岁,女。1989年3月12日初诊。 咳嗽三个月,多方治疗不效,严重影响学习及体育锻炼。现证:咳嗽频作,咽痒,痰多色白,夜卧咳甚,易汗出,饮食不佳,脉略数,苔薄白。听诊心脏(),两肺呼吸音粗,余未见异常。某院诊为慢性气管炎。中医辨证:风寒迫肺,郁而化热而致咳嗽。治宜输疯散寒,略佐清热。宗桂枝加厚朴、杏仁汤加金银花、桔梗、五味子治疗,服药五剂,咳嗽锐减,继进六剂而愈,半年未复发。(聂惠民医案) 医案三:咳喘证 赵,男,9岁,1987年2月初诊。 忠儿自幼患咳喘病。今年春节外感,诱发咳嗽喘息,服药治疗

30、未见病愈,近来数天,复感外寒,咳嗽喘息加重,夜卧难平,痰多稀白,吼中痰鸣,服抗菌素等中西药效不显。故前来求诊,素体虚弱,脾胃不和,易患外感,舌尖略红,苔剥脱,中间苔淡黄,脉沉弦略数,证属寒邪束表,郁而化热,肺气不降,而致咳嗽,拟调营和卫,理肺平喘,宗桂枝加厚朴杏子汤化裁,处方:桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜三片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、川朴10克、杏仁8克。六剂,水煎温服,每剂分三次服用。药后喘平,夜卧亦安,唯晨起偶有咳嗽,前方不变,继服四剂,喘咳皆平。继调脾胃而安,五年未复发。(聂惠民医案) (2)桂枝加附子汤证 【原文】 太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,

31、難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。(20) 桂枝三兩,去皮芍藥三兩甘草三兩,炙生薑三兩,切大棗十二枚,擘附子一枚,炮,去皮,破八片 上六位,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲,桂枝湯今加附子。將息如前法。 【词解】 漏:渗泻不止的意思,在这里形容汗多。 小便难:小便少而不通畅的意思。 微息:轻微拘急,屈伸运动不自如。 【提要】 太阳病过汗伤阳而表未解的证治。 【阐论】 根据桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等方服后取汗的要求,太阳病发汗,当去微似汗出为宜。若出汗太多入水流漓,病必不除,变生他证。本条就是太阳病,因发汗太过所致的一种兼变证。“汗为阴液”,“阳加于阴谓之汗”,汗是阳气蒸化津液而成。所以漏汗不止,势必伤阳损液而见诸多变证。“其人恶风”,指出恶风寒的程度较原来的中风证恶风更重,是过汗伤阳,表阳虚弱,腠理不固,不耐风邪之故:“小便难”指排尿不利。素问灵兰秘典论谓: