申请门诊等医疗机构所需表格.docx

1、申请门诊等医疗机构所需表格申请门诊等医疗机构所需表格附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录： 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相

2、应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 联系电话： 五、床位数六、服务对象社会 内部 内部社会七、设置单位（注） 八、申明性质非营利性 营利性九、开展业务范围（按执业许可

3、审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况：十三、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章 日期： 年 月 日十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注）负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见：负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见：负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日十八、备注填表说明：注：

4、设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。审批表一式二份，均交市卫生局。医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号： 字（ ）第 号核准机关： 省卫生厅申请单位（人）：签字（章）地址邮编电话拟设机构类别床位数投资总额 万元申请核定名称：(提供3个备选名称)申请理由：市卫生局初审意见：（章） 年 月 日省级卫生行政部门核准意见审查人员意见：签字： 年 月 日主管处室意见：签字： 年 月 日厅长核批：签字： 年 月 日注：此表一式2份