申请门诊等医疗机构所需表格.docx
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申请门诊等医疗机构所需表格
申请门诊等医疗机构所需表格
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
联系人:
联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人):
(章)
年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:
填写申请的医疗机构名称;6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构分类登记审批表
编号:
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、医疗机构地址
四、法定代表人(主要负责人)
联系电话:
五、床位数
六、服务对象
社会□内部□内部+社会□
七、设置单位(注
)
八、申明性质
非营利性□营利性□
九、开展业务范围(按执业许可审批科室填写):
十、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注
)
十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式
十二、其他需要说明的情况:
十三、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人(签名及印章)
医疗机构印章日期:
年月日
十四、医疗机构设置单位及主管部门意见:
负责人签名:
单位印章:
日期:
年月日
十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见(注③)
负责人签名:
单位印章:
日期:
年月日
十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见:
负责人:
单位印章:
日期:
年月日
十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见:
负责人:
单位印章:
日期:
年月日
十八、备注
填表说明:
注
:
设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注
:
投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生(中医)部门核定经营性质的医疗机构,按照规定须经过市卫生行政部门审,并签署意见。
④审批表一式二份,均交市卫生局。
医疗机构名称申请核定表
(医疗机构名称核定通知函存根)
批准文号:
字()第号
核准机关:
省卫生厅
申请单位(人):
签字(章)
地址
邮编
电话
拟设机构类别
床位数
投资总额
万元
申请核定名称:
(提供3个备选名称)
申请理由:
市卫生局初审意见:
(章)年月日
省
级
卫
生
行政部门
核
准
意见
审查人员意见:
签字:
年月日
主管处室意见:
签字:
年月日
厅长核批:
签字:
年月日
注:
此表一式2份