申请门诊等医疗机构所需表格.docx

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申请门诊等医疗机构所需表格

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、医疗机构地址

四、法定代表人（主要负责人）

联系电话：

五、床位数

六、服务对象

社会□内部□内部＋社会□

七、设置单位（注

）

八、申明性质

非营利性□营利性□

九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）：

十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注

）

十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式

十二、其他需要说明的情况：

十三、申请单位签章

单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）

医疗机构印章日期：

年月日

十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：

负责人签名：

单位印章：

日期：

年月日

十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③）

负责人签名：

单位印章：

日期：

年月日

十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见：

负责人：

单位印章：

日期：

年月日

十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见：

负责人：

单位印章：

日期：

年月日

十八、备注

填表说明：

注

：

设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注

：

投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。

④审批表一式二份，均交市卫生局。

医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号：

字（）第号

核准机关：

省卫生厅

申请单位（人）：

签字（章）

地址

邮编

电话

拟设机构类别

床位数

投资总额

万元

申请核定名称：

（提供3个备选名称）

申请理由：

市卫生局初审意见：

（章）年月日

省

级

卫

生

行政部门

核

准

意见

审查人员意见：

签字：

年月日

主管处室意见：

签字：

年月日

厅长核批：

签字：

年月日

注：

此表一式2份