执业药师《药学综合知识与技能》第十六章 妇科系统常见疾病.docx

1、执业药师药学综合知识与技能第十六章 妇科系统常见疾病考情分析一、阴道炎二、盆腔炎性疾病三、多囊卵巢综合征四、绝经综合征五、避孕保健第一节阴道炎一、概述1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）2.滴虫性阴道炎3.细菌性阴道病病因：1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）诱因：长期应用广谱抗生素；长期应用肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂；长期口服避孕药；老年糖尿病患者。2.滴虫性阴道炎性传播疾病3.细菌性阴道病菌群失调，厌氧菌大量繁殖二、临床表现1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）白色稠厚，豆渣样，凝乳块状白带2.滴虫性阴道炎黄白色，稀薄，泡沫状白带3.细菌性阴道病稀薄，黄水状白带，鱼腥臭味确诊：阴道分泌物检查三、药物治

2、疗1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）唑类抗真菌药、制霉菌素口服或阴道给药2.滴虫性阴道炎 甲硝唑、替硝唑只能全身给药（口服），不能单纯局部用药（阴道）3.细菌性阴道病 甲硝唑、克林霉素口服或局部（阴道给药）1.真菌性阴道炎局部治疗（阴道给药）克霉唑制剂1粒（500mg），单次用药；或每晚1粒（150mg），连用7日；或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日。咪康唑制剂每晩1粒（200mg），连用7日；或每晚1粒 （400mg），连用3日；或1粒（1200mg），单次用药。制霉菌素制剂每晚1粒（10万U）， 连用1014日。全身治疗（口服）氟康唑：150mg， 顿服；伊曲康唑：每次200mg，每

3、日1次，连用3日；或每次200mg，每日2次，疗程1日（2）复杂性VVC重度VVC多延长一个疗程的治疗时间；若1日疗法的方案，则在72小时后加用1次。复发性VVCVVC发作4次/年治疗的关键在于积极寻找并祛除诱因，预防复发；方案：强化治疗+巩固治疗强化治疗：多延长12个疗程的治疗时间；巩固治疗：尚无成熟方案不良宿主VVC如：未控制的糖尿病或免疫抑制者须控制原发病治疗：同“重度VVC”妊娠合并VVC局部治疗为主，禁用口服唑类抗真菌药物以7日疗法效果好。非白假丝酵母菌非氟康唑的唑类抗真菌药物作为一线药物，并延长治疗时间；若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道内，每日1次应用2周，有效率70%。2.滴虫

4、性阴道炎（1）治疗原则 对于所有诊断为阴道毛滴虫病的非妊娠女性，即使没有症状，也需要治疗。需全身用药，并避免阴道冲洗。主要治疗药物：硝基咪唑类药物（2）治疗方法1）初始治疗口服药物可选择甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，连服7日。2）性伴侣治疗应同时进行、禁止性生活。（3）初始治疗失败的处理（4）妊娠期滴虫性阴道炎的治疗治疗：甲硝唑400mg，每日2次，连服7日注意：妊娠期禁用替硝唑3.细菌性阴道病（1）治疗原则 对有症状的感染女性，需要通过治疗缓解症状注意：避免对无症状BV患者采取治疗。抗厌氧菌药物：主要有甲硝唑、替硝唑和克林霉素首选甲硝唑。（2）治

5、疗方案1）全身用药 首选甲硝唑400mg，口服，每日2次，连用7日。其次替硝哇2g，口服，每日1次，连用3日；或替硝唑1g，口服，每日1次，连用5日。或克林霉素300mg，口服，每日2次，连用7日。2）局部用药甲硝唑阴道栓（片）200mg，阴道用药，每晩1次，连用7日；或 2%克林霉素软膏5g，阴道用药，每晚1次，连用7日。哺乳期患者以选择局部用药为宜。四、用药注意事项与患者教育1.硝基咪唑类药物无论是口服还是阴道给药，由于“双硫仑样反应”，治疗期间和治疗结束后的1日内均不可摄入酒精。2.阴道局部用药者需将药物放入阴道深处，保持外阴清洁，月经期避免用药。3.性伴侣 BV和VVC患者的不必进行治

6、疗。4.复发性VVC患者治疗前 建议进行阴道分泌物真菌培养和药敏试验。治疗期间 定期复査以监测疗效注意药物不良反应，一旦出现肝功能异常等不良反应，须立即停药，待不良反应消失后更换其他药物。第二节盆腔炎性疾病一、概述病原体：外源性主要为性传播疾病（STD）病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌。内源性来自于原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌。二、诊断PID最低诊断标准为：在性活跃期女性及其他患STD（性传播疾病）的高危女性，如排除其他病因且满足以下条件之者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：子宫压痛；附件区压痛；子宫颈举痛。三、治疗（一） 治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。抗

7、感染治疗原则：经验性、广谱性、及时性和个体化。在PID诊断48小时内及早用药将明显降低后遗症的发生风险。（二） 治疗方法（1）门诊治疗口服（2）住院治疗静脉（1）门诊治疗口服抗菌药，疗程14天。方案A：首选第三代头孢菌素类，如头孢曲松钠、头孢西丁钠（属于头霉素类药物）、头孢噻肟和头孢唑肟钠。序贯口服药物：为覆盖厌氧菌加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g为覆盖沙眼衣原体或支原体可加用多西环素或米诺环素或阿奇霉素。方案B：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑（2）住院治疗 方案A：以-内酰胺类抗菌药物为主的方案。如所选药物不覆盖厌氧菌需加用硝基咪唑类药物；为覆盖非典型病原微生物需加用多西环素或米诺环素阿奇

8、霉素口服。方案B：喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案方案C：以-内酰胺类+ -内酰胺酶抑制剂类为主的方案。阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦为加强抗厌氧菌作用需加用硝基咪唑类药物；为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素、米诺环素、阿奇霉素方案D：克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案四、用药注意事项与患者教育1.静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，总治疗时间至少持续14日。2.如确诊为淋病奈瑟球菌感染首选方案A （门诊或住院治疗）选择非第三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟球菌的药物。3.选择静脉给药方案D者应密切注意药物的耳、肾毒性。此外，克

9、林霉素和庆大霉素联用偶可出现严重神经系统不良事件。 4.药物治疗持续72小时无明显改善者应重新评枯，确认诊断并调整治疗方案。 5.应用头孢菌素类药物期间及用药1周内应避免饮酒或酒精性饮料。第三节多囊卵巢综合征（PCOS）一、概述多囊卵巢综合征（PCOS）是一种育龄期女性最常见的妇科内分泌及代谢性疾病。PCOS可严重影响女性的生活质量、生育能力及远期健康。目前，病因不明，诊断标准、治疗方案均未达到统一。二、临床表现三、诊断我国对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3项指标：初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下“多囊卵巢”表现。排除其他疾病。四、治疗1.生活方

10、式干预减肥2.代谢紊乱调整改善胰岛素抵抗药物二甲双胍噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂减肥药物：奥利司他3.高雄激素表型症状的治疗（1）短效复方口服避孕药治疗痤疮：用药36个月可见效；治疗多毛症：至少服药6个月才显效；（2）孕酮类衍生物醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）醋酸环丙孕酮（3）螺内酯（4）小剂量糖皮质激素剂量不宜超过每日0.5mg4.调整月经周期（1）周期性使用孕激素（2）短效COC（3）雌、孕激素周期序贯治疗5.促进生育策略（1）药物诱导排卵枸橼酸氯米芬（CC）：传统一线用药来曲唑（LE）：一线用药 二甲双胍：联合使用可增高排卵率促性腺激素：HMG、高纯度FSH （HP-FSH）和基因重组FSH （

11、rFSH）（2）卵巢打孔手术或楔形切除（3）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）五、用药注意事项与患者教育1.PCOS女性的治疗近期目标月经问题、体型问题、生育问题；远期目标远期并发症的预防，如糖尿病、代谢综合征及心血管疾病等。2.PCOS女性的管理应建立一套长期的健康管理策略。包括心理支持。3.接受促排卵药物的患者约20%发生不同程度卵巢过度刺激综合征。主要表现为：卵巢增大、腹腔及胸腔积液等，可导致血液浓缩、电解质紊乱等并发症，严重者可引起死亡。治疗原则：以增加胶体渗透压的扩容措施为主，防治血栓形成，改善症状和加强对症支持治疗。多囊卵巢综合征患者抗雄激素治疗的药物不包括A.螺内酯B. 0.5m

12、g/d 糖皮质激素C.醋酸甲羟孕酮D.炔雌醇环丙孕酮片E.1.0mg/d 糖皮质激素正确答案E答案解析应当用小剂量的糖皮质激素。不符合多囊卵巢综合征患者治疗远期目标的是A.可给予二甲双胍B.减重，或给予奥利司他C.纠正月经紊乱，预防子宫内膜癌D.调整生活方式，包括心理疏导E.促排卵治疗正确答案E答案解析促排卵治疗为了解决生育问题，近期目标。第四节绝经综合征一、概述围绝经综合征是指卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，引起的一系列症状。多发生于4555岁。分类：自然绝经人工绝经二、临床表现1.近期症状2.远期症状1.近期症状（1）月经紊乱（2）血管舒缩症状 “潮热”（3）自主神经失调症状 心悸、眩晕

13、、头痛、失眠、耳鸣等。（4）神经精神症状 注意力不易集中，情绪波动大，激动易怒、焦虑不安、或情绪低落、抑郁、不能自我控制等。2.远期症状（1）泌尿生殖系统绝经综合征（2）骨质疏松（3）阿尔茨海默病（4）心血管病变动脉硬化、冠心病的发病风险明显增高。三、诊断1.血清FSHFSH10U/L提示：卵巢储备功能下降；FSH40U/L 且 E21020pg/ml提示：卵巢功能衰竭。2.AMH测定AMH1.1ng/ml提示：卵巢储备功能下降；AMH0.2ng/ml提示：即将绝经；绝经后 般测不出。四、治疗（一）治疗目标 应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。（二）治疗原

14、则1.绝经健康管理策略2.MHT的原则MHT：绝经激素治疗（雌激素、孕激素）3.MHT的适应证、禁忌证和慎用情况（三）MHT常用药物及治疗方案（四）非MHT疗法 帕罗西汀、度洛西汀等2.MHT的指导原则（1） MHT属医疗措施启动MHT应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿之前提下尽早开始。（2） 窗口期对于年龄60岁或绝经10年内的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比值最高。（3）不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知功能的保护作用。（4）有子宫的女

15、性在补充雌激素时，应加用足量、足疗程的孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性通常不必加用孕激素。（5）MHT必须个体化根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人意愿和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍方案、用药途径、使用时间。（6）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益/风险评估（包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的实验室检查），讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。MHT使用期限目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要获益/风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT。（7）不推荐乳腺癌术后患者使用MHT。（8）仅

16、为改善泌尿生殖系统绝经综合征时，建议首选阴道局部雌激素治疗；当口服或经皮MHT不能完全改善泌尿生殖道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗。（9）绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关。雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积，降低总体脂肪量，改善胰岛素敏感度，降低2型糖尿病的发生率。3.MHT的适应证、禁忌证和慎用情况（1）适应证 绝经相关症状 泌尿生殖道萎缩相关问题 低骨量及骨质疏松症（2）禁忌证（ ）已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）激素替代双刃剑，谨慎小

17、心勤检查；血压血脂和血栓，还有肝肾两功能；用药剂量很讲究，大了癌变小没用；乳房疼痛和出血，除外肿瘤降剂量！雌激素加孕激素，不会致癌才安全！肌瘤可能会长大，诱发喘癫神经痛。-景老师原创，引用请注明出处-（3）慎用情况慎用情况并非禁忌证，但在治疗前和治疗过程中，应采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情进展：包括：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、哮喘、高泌乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，以及完全缓解的部分性激素依赖性恶性肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌等）。（三）MHT常用药物及治疗方案1.常用口服药物MHT常用

18、口服药物雌激素制剂17-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素孕激素制剂天然孕激素微粒化孕酮合成孕激素地屈孕酮、17-羟孕酮衍生物，如醋酸甲羟孕酮、19-去甲睾酮衍生物（如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、地诺孕素）、19-去甲孕酮衍生物（如诺美孕酮）、螺内酯衍生物（如屈螺酮）等组织选择性雌激素活性调节替勃龙雌、孕激素复方制剂 雌、孕激素序贯制剂 雌、孕激素连续联合制剂雌激素制剂雌激素制剂天然孕激素合成孕激素雌二醇 / 雌二醇-地屈孕酮片（28片/盒）雌、孕激素序贯制剂每盒28片：前14片仅含雌二醇； 后14片每片含雌二醇及10mg地屈孕酮；因雌二醇含量不同分为两种剂型1/10和2/10；1/10每片含

19、1mg雌二醇、2/10每片含2mg雌二醇。戊酸雌二醇 / 雌二醇 - 醋酸环丙孕酮片（21片/盒）雌、孕激素序贯制剂每盒21片：前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸环丙孕酮。雌二醇-屈螺酮片（28片/盒）雌、孕激素联合制剂每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。组织选择性雌激素活性调节：替勃龙2.常用非口服药物MHT常用非口服药物经皮雌激素雌二醇凝胶每2.5g含雌二醇1.5mg，每日经皮涂抹；半水合雌二醇贴片每贴每日释放17-雌二醇50g，每周更换1次。经阴道雌激素 雌三醇乳膏每克乳膏含雌三醇1mg普罗雌烯阴道胶丸每粒含普罗雌烯10mg氯喹那多-普罗

20、雌烯阴道片每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg结合雌激素软膏每克软膏含结合雌激素0.625mg左炔诺孕酮宫内系统含左炔诺孕酮52mg，每日向宫腔释放左炔诺孕酮20g，维持5年。雌激素经皮给药优势：避免了口服途径的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓栓塞性疾病、心血管不良事件、胆囊疾病的风险显著降低，改善性欲的作用更优。经阴道雌激素雌三醇对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的刺激作用亦为轻度。经阴道雌激素经阴道雌激素

21、经阴道雌激素经阴道雌激素雌三醇对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的刺激作用亦为轻度。用药方案：1次/天，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。短期（36个月）局部应用雌激素阴道制剂无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜状况。左炔诺孕酮宫内系统每日释放左炔诺孕酮20ug，使子宫内膜腺体萎缩、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，亦可用于MHT的子宫内膜保护。每日释放左炔诺孕酮20ug，使子宫内膜腺体萎缩、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，亦

22、可用于MHT的子宫内膜保护。3.常用治疗方案（1）单孕激素补充方案（2）单雌激素补充方案（3）雌、孕激素序贯方案连续序贯在治疗过程中每天均用药雌二醇 / 雌二醇-地屈孕酮片（28片）周期序贯在治疗过程中每周期有37天不用任何药物戊酸雌二醇 / 雌二醇 - 醋酸环丙孕酮片（21片）（4）雌、孕激素连续联合方案每日雌激素（口服或经皮）加孕激素连续给药；用复方制剂如雌二醇-屈螺酮片，1片/天，连续给药雌二醇-屈螺酮片（21片）（5）替勃龙 1.252.5mg/d，连续应用。（6）阴道局部雌激素的应用先雌后孕是序贯雌孕一起是联合每天用药是连续每月停药是周期五、用药注意事项与患者教育1.性激素的不良反应

23、（1） 雌激素（雌二醇）剂量过大可引起乳房胀痛、白带增多、头痛、水肿、色素沉着等；应酌情减量；或改用雌三醇。（2）孕激素可出现抑郁、易怒、乳房胀痛和水肿，患者常不易耐受。2.子宫出血必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。3.子宫内膜癌长期单用雌激素治疗可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加故对有子宫的女性已不再单用雌激素。联合应用雌、孕激素治疗一般不增加子宫内膜癌风险。4.卵巢癌长期应用MHT，卵巢癌的发病风险可能轻度増加。5.乳腺癌应用天然或接近天然的雌、孕激素制剂可使乳腺癌的风险减小，但乳腺癌患者仍是MHT的禁忌证。6.心血管疾病及血栓栓塞性疾病绝经对心血管疾病

24、的发生有负面影响，MHT对降低心血管疾病发生风险有益（降低风险），但一般不主张MHT作为心血管疾病的二级预防。尚无证据表明天然雌、孕激素会增加血拴栓塞风险，但对于有血栓栓塞性疾病者尽量选择经皮给药。7.糖尿病MHT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。【多选题】绝经激素治疗的临床应用原则包括A.必须有明确适应证且无禁忌证B.药物的选择需个体化C.首先选择能达到治疗目的的最大剂量，逐渐减量D.对于有子宫的妇女，补充雌激素的同时必须加上孕激素E.已知或可疑妊娠者禁用正确答案ABDE答案解析C错在“最大剂量”。第五节避孕保健女性常用避孕方法：宫内节育器（IUD）环甾体类避孕药药避孕工具套输卵管绝

25、育术扎其它紧急避孕、自然避孕法“药”避孕药机制抑制排卵人工周期一、避孕药（一）适应证：生育年龄健康妇女无禁忌证者均可用（二）种类：1.口服2.注射避孕针3.缓释系统避孕药口服复方短效口服避孕药最常用紧急避孕药（事后避孕药）作用独特、所以有重要地位长效复方口服避孕药探亲避孕药口服低剂量孕激素较少应用注射避孕针单纯孕激素注射剂单方孕激素制剂比复方制剂更易并发月经紊乱、点滴出血或闭经雌、孕激素复方注射剂缓释系统避孕药皮下埋植剂a.依托孕烯（3 -酮去氧孕烯）皮下埋植剂b.左炔诺孕酮植入剂阴道避孕环a.单纯黄体酮避孕环 b.甲地孕酮硅胶环 c.含雌、孕激素复方阴道避孕环避孕贴片每周1片，连续贴3周，停用1周宫内节育系统左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUD）a.依托孕烯（3-酮去氧孕烯）皮下埋植剂，提供长达3年的避孕效果；b.左炔诺孕酮植入剂，有效避