儿童行为量表.docx

1、儿童行为量表嘉 兴 市 心 理 卫 生 中 心儿童行为量表（CBCL）姓名 性别 年龄 婚姻 职业 文化程度 病室 门诊/住院号 心理测定号：测验日期 年 月 日 指导语请根据你的小孩平时的习惯或表现，选择出最适合你小孩情况的答案 1 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（如游泳、棒球等）1 无2 一种3 二种4 三种或以上2 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上化去时间多少？1 不知道2 较少3 一般4 较多3 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？1 不知道2 较低3 一般4 较高4 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）1 无爱好2 一种爱好 3 二种爱好

2、4 三种或三种以上5 与同龄儿童相比，他（她）化在这些爱好上的时间多少？1 不知道2 较少3 一般4 较多6 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？1 不知道2 较低3 一般4 较高7 请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组情况1 未参加2 参加一个3 参加二个4 参加三个或以上8 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？1 不知道2 较低3 一般4 较高9 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、搞卫生或照顾小孩）1 没有2 仅有一种3有二种4 有三种或以上10 与同龄儿童相比，他（她）做事质量如何？1 不知道2 较差3 一般4 较 好11 你孩子有几个要好的朋友

3、？1 无2 仅有1个3 23个4 4个及以上12 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？1 无2 不到一次3 12次4 3次或以上13 与同龄儿童相比，你孩子与兄弟姊妹相处1 极差2 较差3 差不多4 较好14 与同龄儿童相比，你孩子与其他儿童相处1 极差2 较差3 差不多4 较好15 与同龄儿童相比，你孩子对父母的行为举止1 极差2 较差3 差不多4 较好16 与同龄儿童相比，你孩子自己做事和游戏1 极差2 较差3 差不多4 较好17 当前四门主课之一（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩1 不及格2 中等以下3 中等4 中等以上18 当前四门主课之二（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩1 不及格

4、2 中等以下3 中等4 中等以上19 当前四门主课之三（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩1 不及格2 中等以下3 中等4 中等以上20 当前四门主课之四（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩1 不及格2 中等以下3 中等4 中等以上21 当前三门课之一（如历史、地理、常识、外语等）成绩1 不及格2 中等以下3 中等4 中等以上22 当前三门课之二（如历史、地理、常识、外语等）成绩1 不及格2 中等以下3 中等4 中等以上23 当前三门课之三（如历史、地理、常识、外语等）成绩1 不及格2 中等以下3 中等4 中等以上24 你孩子是否在特殊班级？1 是2 不是25 你孩子是否留过级？1 留过2 没有2

5、6 你孩子在学校里有无学习或其它问题（不包括以上三个已问过的问题）1 有问题2 没有27 行为幼稚与其年龄不符1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现28 过敏性症状1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现29 喜欢争论1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现30 哮喘病1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现31 举动象异性1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现32 随地大便1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现33 喜欢吹牛或自夸1

6、 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现34 精神不能集中，注意力不能持久1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现35 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现36 坐立不定或活动过多1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现37 喜欢缠着大人或过分依赖1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现38 常说感到寂寞1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现39 糊里糊涂，如在云里雾里1 无此项表现2 轻度有或有时有此项

7、表现3 明显有或经常有此项表现40 常常哭叫1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现41 虐待动物1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现42 虐待、欺侮别人或吝啬1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现43 做白日梦或呆想1 无此项表现2 轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现44 故 意伤害自己或企图自杀1 无此项表现2轻度有或有时有此项表现3 明显有或经常有此项表现45 需要别人经常注意自己1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现46 破坏自己的东西1无此项表现2轻度有或有时有此项

8、表现3明显有或经常有此项表现47 破坏家里或其它儿童的东西1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现48 在家不听话1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现49 在校不听话1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现50 不肯好好吃饭1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现51 不与其他儿童相处1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现52 有不良行为后不感到内疚1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现53 易嫉妒1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现54 吃喝

9、不能作为食物的东西1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现55 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现56 怕上学1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现57 怕自己想坏念头或做坏事1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现58 觉得自己必须十全十美1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现59 觉得或抱怨没有人喜欢自己1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现60 觉得别人存心捉弄自己1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项

10、表现61 觉得自己无用或有自卑感1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现62 身体经常弄伤，容易出事故1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现63 经常打架1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现64 常被人戏弄1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现65 爱和出麻烦的儿童在一起1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现67 听到某些实际上没有的声音1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现68 冲动或行为粗鲁1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现69 喜欢

11、孤独1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现70 撒谎或欺骗1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现71 咬指甲1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现72 神经过敏，容易激动或紧张1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现73 动作紧张或带有抽动性1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现73 做恶梦1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现74 不被其他儿童喜欢1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现75 便秘1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经

12、常有此项表现76 过度恐惧或担心1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现77 感到头昏1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现78 过分内疚1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现79 吃得过多1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现80 过分疲劳1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现81 身体过重1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现82 找不出原因的疼痛1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现83 找不出原因的头痛1无此项表现2轻度有或有时有此项表

13、现3明显有或经常有此项表现84 找不出原因的恶心想吐1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现85 找不出原因的眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现86 找不出原因的发疹或其他皮肤病1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现87 找不出原因的腹部疼痛或绞痛1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现88 找不出原因的呕吐1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现89 找不出原因的其他躯体症状1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现90 对别人身体

14、进行攻击1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现91 挖鼻孔、皮肤或身体其他部份1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现92 公开玩弄自己的生殖器1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现93 过多地玩弄自己的生殖器1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现94 功课差1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现95 动作不灵活1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现96 喜欢和年龄较大的儿童在一起1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现97 喜欢和年龄较小的儿童

15、在一起1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现97 不肯说话1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现98 不断重复某些动作，强迫行为1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现99 离家出走1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现100 经常尖叫1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现101 守口如瓶，有事不说出来1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现102 看到某些实际上没有的东西1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现103 感到不自然或容易发窘1无此项

16、表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现104 玩火（包括玩火柴或打火机等）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现105 性方面的问题1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现106 夸耀自己或胡闹1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现107 害羞或胆小1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现108 比大多数孩子睡得少1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现109 比大多数孩子睡得多（不包括赖床）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现110 玩弄粪便1无此项表

17、现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现111 言语问题（例如：口齿不清）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现112 茫然凝视1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现113 在家偷东西1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现114 在外偷东西1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现115 收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现116 怪异行为（不包括其他条已提及者）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现117 怪异想法

18、（不包括其他条已提及者）1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现118 固执、绷着脸或容易激怒1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现119 情绪突然变化1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现120 常常生气1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现121 多疑1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现122 咒骂或讲粗话1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现123 声言要自杀1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现124 说梦话或有梦游1无此项表现2轻度

19、有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现125 话太多1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现126 常戏弄他人1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现127 乱发脾气或脾气暴燥1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现128 对性的问题想得太多1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现129 威胁他人1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现130 吮吸大姆指1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现131 过分要求整齐清洁1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项

20、表现132 睡眠不好1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现133 逃学1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现134 不够活跃，动作迟钝或精力不足1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现135 闷闷不乐，悲伤或抑郁1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现136 说话声音特别大1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现137 喝酒或使用成瘾药1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现138 损坏公物1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现139 白天遗尿1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现140 夜间遗尿1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现141 爱哭诉1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现142 希望成为异性1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现143 孤独、不合群1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现144 忧虑重重1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现145 其他问题1无此项表现2轻度有或有时有此项表现3明显有或经常有此项表现 备注：