1、医疗机构许可证申请书最新版医疗机构许可证申请书(最新版) 医疗机构名称 机构类型 医疗机构地址 执业许可证号 法 定 代 表 人 收费许可证号 邮 政 编 码 是否独立法人 是 否 所 有 制 形 式 主 要 负 责 人 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 机构开业时间 服 务 对 象 内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 M2 开户银行及帐号 合作医疗管理部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床 位 情 况 核定床位数 实际开放数 急诊观察床 普通观察床 ICU床位 CCU床位 特需床位 诊 疗 科 目 卫技人员构成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称
2、 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 计算机设备 服 务 器 P C 机 打 印 机 型号 数量 型号 数量 型号 数量 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 上两年度业务收支和服务量情况 项 目 名 称 度 度 1、业务收入(万元) 其中:门诊收入(万元) 住院收入(万元) 2、门诊总人次 次均费用(元) 药品比例(%) 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用(元) 床日费用(元) 药品比例(%) 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20