甲状腺癌诊治流程图甲状腺癌诊治流程图.docx

1、甲状腺癌诊治流程图甲状腺癌诊治流程图NCCN2005甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节的评估1 结节直径1cm 存在以下可疑因素： 年龄45y 男性 结节直径4cm 有放射物质暴露史 存在与甲状腺癌有关的病史： 嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进 临床评估： Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病 TSH测量 见FNA结果Carney complex、Cowden综合征 结节的FNA （甲状腺结节超声有以下发现： 可疑淋巴结的FNA 的评估2）中心血管过度形成、低回声结节、边界不规则、微钙化高度可疑的因素：（考虑细针穿刺活检后手术） 结节迅速增长 非常硬的结节 固定的结节

2、 有甲状腺癌家族史 声带麻痹 区域淋巴结增大 出现侵犯颈部结构的症状甲状腺结节(TSH水平不明)结节直径1cm且 随访无颈部淋巴结肿大 （直至出现以上可疑因素）甲状腺结节 甲状腺结节的评估2(TSH低) 甲状腺良性疾病的叶切除术后发现的 见乳头状癌的治疗2乳头状癌甲状腺结节的评估1（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节的评估2FNA结果乳头状癌b 见乳头状癌治疗1滤泡癌 见滤泡癌治疗1癌 Hrthle细胞癌 见Hrthle细胞癌治疗1髓样癌c 见髓样癌治疗1 未分化癌 见未分化癌治疗1（可疑的或不典型的） TSH高或正常 手术d 见以上癌滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤 冷结节 手术 的处理或TSH低

3、的结节 TSH低 甲状腺扫描 热结节 按甲状腺毒症处理e甲状腺的淋巴瘤 见淋巴瘤的处理活检取材欠佳 重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立刻送检 或考虑手术 良性 观察 （如果结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗加重做FNA） b 包括细胞学上怀疑为乳头状癌c 如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素d 对于临床诊断无疑问的小的滤泡肿瘤的年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据）e 恶性的可能极少注意：所有指引均为2A级的证据，除非文中有特别指出。甲状腺结节的评估2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗1 有以下任何一个 甲状腺全除术 情况即行甲状腺 淋巴结阳性： 全除术： 中央颈淋巴 年龄45y

4、侧面颈淋巴 见术后评估 有放射物质暴露史 清扫术（-级，（乳头状癌治疗3） 有远处转移 保留脊髓副神经、 双侧病变 颈内静脉、胸锁乳 侵犯甲状腺以外 突肌）的组织 尽可能保留颈部肿物直径4cm 感觉神经颈淋巴结转移有乳头状癌或滤泡癌的家族史 胸部X光 考虑颈部B超 对固定的或胸骨下的病灶行 满足以下所有乳头状癌 CT或MRI 条件者行甲状 甲状腺全除术 见术后评估（活检阳性） （避免使用碘 腺全除术或甲 （3级证据） （乳头状癌治疗3）造影剂增强） 状腺叶切除术：评价声带的活动 年龄 15-45y性（2B级证据） 无放射物质暴露史 无远处转移 甲状腺叶 侵袭性变异a 无侵犯甲状腺 切除术 多发

5、病灶 甲状腺 以外的组织 甲状腺峡 切缘阳性 全切除 肿物直径4cm 切除术 颈淋巴结 （3级证据） 无颈淋巴结转移 （3级证据） 转移 无甲状腺癌家族史 考虑颈部B超 切缘阴性 测甲状腺 对侧无病变 球蛋白 用甲状腺 素抑制TSH 见随访和维持 （乳头状癌治疗5）a高的细胞，柱状细胞，岛的, 嗜酸性的或分化很差的乳头状癌治疗1（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗2a 高的细胞，柱状细胞，岛的, 嗜酸性的或分化很差的乳头状癌治疗2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗3乳头状癌治疗3（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗4b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。乳头状癌治疗

6、4（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗5 c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗 乳头状癌治疗5（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗6乳头状癌治疗6（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗1 a 侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要10个以上的切片来证实。滤泡癌治疗1（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗2滤泡癌治疗2（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗3b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。滤泡癌治疗3（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗4 c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗滤泡癌治疗4

7、（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗5滤泡癌治疗5（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌1 a 侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要10个以上的切片来证实。Hrthle细胞癌1（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌2Hrthle细胞癌2（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌3b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。Hrthle细胞癌3（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌4 c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗Hrthle细胞癌4（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌5Hrthle细胞癌5（甲

8、状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗1 a 种系的突变提示其一级亲属需要检查和个别咨询髓样癌治疗1（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗2b 768,790, 791 和 804的RET突变相关的髓样癌致死率要低于其它的RET突变者。这些RET突变者要每年做1次降钙素激发试验（应用钙），其甲状腺全切术和中央颈淋巴结清扫术可以延长至5岁后直到出现该试验异常为止。c 在进行下一步治疗前，嗜铬细胞瘤必须被恰当地诊断和治疗。d 嗜铬细胞瘤(MEN 2A and 2B)和甲状旁腺功能亢进(MEN 2A)需要每年监测。对于某些RET突变(密码子768, 790,V804M, 或 891)监测可以放松一点。髓样癌治疗2（

9、甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗3 e 768,790, 791 和 804的RET突变相关的髓样癌致死率要低于其它的RET突变者。这些RET突变者要每年做1次降钙素激发试验（应用钙），其甲状腺全切术和中央颈淋巴结清扫术可以延长至5岁后直到出现该试验异常为止。密码自768,790和791的RET突变者的甲状腺全切术可以延迟到10岁，因为这部分患者的髓样癌在较晚的年龄发生。髓样癌治疗3（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗4 f 基础降钙素阴性者出现残留肿块的可能性很小。髓样癌治疗4（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗5复发和持续的病变髓样癌治疗5（甲状腺癌诊治流程图）未分化癌治疗1FNA或组织芯活检结果未分化癌治疗1