伤寒讲义.docx

1、伤寒讲义伤寒论讲义课程教案（首页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段2分钟5分钟8分钟15分钟10分钟7分钟7分钟10分钟8分钟8分钟12分钟5分钟20分钟20分钟25分钟20分钟15分钟20分钟15分钟15分钟25分钟25分钟100分钟80分钟20分钟40分钟60分钟100分钟100分钟100分钟150分钟250分钟130分钟120分钟50分钟100分钟100分钟150分钟200分钟70分钟30分钟40分钟60分钟100分钟50分钟30分钟40分钟50分钟30分钟50分钟150分钟70分钟30分钟50分钟30分钟70分钟100分钟50分钟100分钟70分钟

2、100分钟总论： 目的与要求：1掌握伤寒论的现存版本、伤寒的涵义、六经病证的传变及治则。2熟悉伤寒论的评价、学术渊源及成就、六经及六经病证、六经辨证与八纲、脏腑经络辨证的关系。3了解张仲景的生平、时代背景等。计划学时：2学时一、伤寒论成书与沿革1伤寒论的评价：伤寒论是一部阐述多种外感病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较全面，理论联系实际的中医经典著作。2伤寒论的作者：张机，字仲景；东汉末年（公元150219年），南阳郡涅阳人（今河南省南阳市邓县穰东镇），后人尊称为医圣。正史后汉书三国志无传。晋皇浦谧甲乙经序记载张仲景为王仲宣望色诊病的故事。唐甘伯宗名医录：“南阳人，名机，仲景乃其字

3、也，举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。”明李濂撰写“张机补传”，清陆九芝撰写“补后汉书张机传”，现代人黄竹斋撰写医圣张仲景传。3时代背景：政治黑暗 东汉末年，外戚内宦轮流专政。战乱频繁 农民起义，群英割据，三国战乱。 疫疠流行 171年、173、179、182、185、217年。曹操蒿里行：“白骨露于野，千里无鸡鸣”； 曹植说疫气：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”；张仲景：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七” 4著作的沿革： 伤寒杂病论共十六卷，大约成书于公元200205年。因为战乱而

4、散失。“卒”是“雜”的缺文。 早期传本：A西晋太医令王叔和收集重新整理编次张仲景方论36卷，并且收入脉经（315条）。B隋、唐孙思邈撰千金翼方时，收载于卷九、卷十之中。计392条，109方。C唐王涛收入外台秘要。正式版本：A宋本伤寒论：宋代“校正医书局”于1065刊行单行本伤寒论，然而宋代原版已不可见，现在所见者是明代赵开美（1599年）的仿宋影慕复刻本。B宋本金匮玉函经：宋代“校正医书局”于1066刊行单行本金匮玉函经，它是伤寒论同体异名的别本。C南宋成无己注解伤寒论（1144年）：既是伤寒论的版本之一，又是第一部系统的全文注释阐发书。其他版本：A康治本伤寒论：日本发现，节略本，仅有60条原

5、文，50首方剂。据载系“写于唐贞元乙酉岁（805年），了纯重抄于康治二年（1143年）”。B康平本伤寒论：日本发现，抄于康平三年（1060年）。C湖南本伤寒杂病论：D四川本伤寒杂病论：E桂林古本伤寒杂病论：二、伤寒论的学术渊源与成就1 学术渊源：内经难经等东汉以前的古医经。2 学术成就：A方法学：创立六经辨证体系，确立辨证论治原则。B治法学：完善并且具体应用治疗八法。C方剂学：集汉以前方药之大成，方书主祖，群方之冠。三、伤寒论的涵义1广义：是一切外感疾病的总称。素问热论曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也”；难经五十八：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。” 2狭义：指感受风寒邪气，

6、感而即发的外感病。另外肘后备急方卷二云：“伤寒、时行、温疫之名，同一种耳，又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”小品方亦云：“伤寒乃雅士之辞，云天行、瘟疫乃田舍间号耳。”都说明伤寒与时行、瘟疫同类而异名。伤寒杂病论论述了感受风、寒、暑、湿、燥、火各种病邪发生多种外感疾病的病因病机、病证和治疗等，当属广义伤寒。西医学所说的伤寒杆菌引起的伤寒（Typhoid Fever），其涵义与伤寒论概念完全不同，不可混淆.四、伤寒论的辨证体系六经辨证1六经的概念六经名词：即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，各表示不同阴阳之气的定性和定量。六经本义：阴阳本是古代哲学的一对概念，用六经名词标示人体十二经脉阴阳

7、之气的多少。内经：“阴阳之气各有多少，故曰三阳三阴”六经的来源：内经。内经之用法主要有三：A用于手足十二经脉的命名；B用于外感热病的分证六经分证；C用于说明气候的变化规律运气学说等。2六经辨证仲景综合内经中的六经之义，在六经分证的基础上，创立了六经辨证论治体系。伤寒论六经的实质是以六经所属脏腑经络，气血阴阳的生理功能及其内外的相互联系和病理变化为基础，以阴阳学说、整体观、系统观、恒动观为指导，根据人体正气之强弱、体质之不同、病因之属性、自然气候和地理环境各异等因素，将外感病发生、发展、变化过程中所出现的，以脉证为中心的各种证候，进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位，证候特点，邪正消长，寒热

8、趋向，表里出入，阴阳胜复，虚实转化，预后转归及立法处方，调养护理等问题。因此，伤寒论的六经，既是辨证的纲领，又是论治的准则。六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴为纲领来归纳外感病的证治，是通过对以脉证为中心的六经病证，进行综合、分析，辨明病因、病位、病性、病机、病势等，并给予立法处方，说明煎服禁忌，调养护理，指出预后转归。六经病证的具体内容（略）3 六经辨证与其他辨证的关系与八纲辨证的关系： A从中医辨证体系的发展来看六经辨证早于八纲辨证B从六经辨证的具体内容来看六经辨证内寓八纲辨证与经络辨证的关系：六经辨证中包含着经络辨证的内容。与脏腑辨证的关系：六经辨证中包含着脏腑辨证的内容。八

9、纲辨证是一切辨证方法的总括，它贯穿于六经辨证的始终；脏腑经络辨证是六经辨证的基础。六经辨证则上承八纲辨证，下连脏腑经络辨证的枢纽，使三者融为一体，构成辨证系统的梯度。它们三者相辅相成，相得益彰。六经辨证使八纲辨证系统化、具体化、明细化，使脏腑经络之间生理相关、病理相联、相互转化的关系更加明了。4六经病证的传变传变的含义：传，指病情循着一定的规律发展；变，指病情在某些特殊情况下，不循一定的规律发展而发生性质的改变。影响传变的因素：A正气，B邪气，C治疗，D宿疾等。传变的方式：循经传、越经传、表里传等。特殊类型：A合病：B并病：C直中：五伤寒论的论治法则1基本治则A治病求本，本于阴阳 B祛邪扶正，

10、分清主次C调和阴阳，以平为期 D明确标本，分清缓急E正治反治，以证而行 2对八法的应用3表里同病的治法 常法：先表后里。适应于表里同病而表证急重者。变法：A先治里后治表。适应于表里同病而里证急重者。例如91、124等条。B表里双解。适应于表里同病而表里证俱急重者。例如18、34、38、40、163、301条。六、学习伤寒论的方法1、阅读注本，择善而从2、学以致用，结合临床3、善于研究，不断创新【复习思考题】1伤寒论是一部什么的书？2现在通行的伤寒论版本有哪几种？3伤寒论的学术成就有哪些？4伤寒的涵义有哪些？5六经辨证与八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证的关系如何？6伤寒论六经病的传变有何规律？7伤寒

11、论的治则有哪些？8试述伤寒论的表里同病的治法？各 论辨治总纲目的与要求：1掌握伤寒论辨外感病阴阳证的总纲、辨寒热真假的方法、变证的治则。2熟悉伤寒论辨疾病传变的方法、病愈的机转。3背诵第7、11、16条。计划学时：2学时讲授内容：一、辨病发于阳，发于阴【原文】第7条授课要点：1本条“发于阳、发于阴”是指“发于三阳、发于三阴”。2分析说明三阳病、三阴病的热型特点。三阳病皆以发热为特征，三阴病皆以无热而寒为特征。3明确本条的临床意义。4对本条最后一句不必拘泥。板书举例： 太阳：发热恶寒 邪实正盛正邪抗争有力 有发热 发于阳 阳明：但热不寒 三阳病皆以发热为特征 少阳：寒热往来 呈一派亢奋的病理状态

12、病 恶寒 太阴：但寒不热 邪实正虚正邪抗争无力 无发热 发于阴 少阴：厥逆无热 三阳病皆以无热为特征 厥阴：厥逆无热 呈一派衰惫的病理状态二、辨寒热真假【原文】第11条授课要点：1本条根据病人的喜恶（主观愿望）辨寒热真假。2分析说明 “皮肤”“骨髓”的含义。3明确本条的临床意义。4强调欲辨清寒热真假，还须四诊合参。可举病例说明之。板书举例： 外在身大热 热在皮肤 表面 反欲得 现象 阴寒极盛于里，格拒虚阳浮越于外 内在 里真寒而外假热近衣者 寒在骨髓 深层病 实质 人 外在身大寒 热在皮肤 表面 反不欲 现象 阳热极盛于里，阻碍气机不得外达 内在 里真热而外假寒“厥深者热亦深”近衣者 寒在骨髓

13、 深层 实质 【原文】第122条（自学）自学要点：1本条辨脉象的寒热真假。2明确本条的临床意义。3说明数脉见于寒症的机理。三、辨传变【原文】第4、5、270条授课要点：1介绍内经计日受邪传经说。2通过分析条文，强调说明临床应根据脉证的变化来判断疾病是否传变。板书举例4： 脉证未变 脉若静 维持原状 为不传 仍是表证 伤寒论以病人的临床伤寒一日 脉证为依据来判断疾病太阳受之 是否传变的，并不拘泥 颇欲吐 于发病日数和六经顺序 脉不静 若躁烦 脉证已变 脉数急 为传也 四、变证治则【原文】第16条授课要点：1明确变证即坏病的概念。2分析“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的含义明确其精神实质。板书举例

14、16： 成因：太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针 邪气窜乱，正气损伤变 变证特点：仍不解者 坏病 病情恶化，证候复杂 禁忌：桂枝不中与之也证 治疗 观其脉证：应用四诊方法，全面 即 收集患者的临床资料 辨 治则 知犯何逆：通过辨证分析，明确 证 变证的病位病性病机 论 随证治之：据证立法，按法选药 治 组方治疗五、病愈机转【原文】第58条授课要点：1明确“阴阳自和”的含义。2说明张仲景重视机体正气，强调自我调节，以养为主，以治为辅的论治特色。 【复习思考题】1如何以发热和恶寒区分病证的阴阳属性？2从病人的喜恶如何辨别寒热的真假？试述其机理。3如何辨数脉的寒热真假？脉证不符时应如何判断从脉从证？

15、4伤寒论判断疾病传变与否的根据是什么？ 5伤寒论提出变证的治则是什么？应如何理解6如何理解“凡病阴阳自和者，必自愈”？第一章 辨太阳病脉证并治概 说（自学）第一节 太阳病纲要目的与要求：1掌握太阳病提纲的意义及太阳中风、伤寒、温病的脉证特点。2熟悉太阳病愈期并且了解其机理。3背诵第1、2、3、6条。计划学时：2学时讲授内容：一、太阳病提纲【原文】第1条授课要点：1分析说明太阳病的病因病机、脉证特点。2明确太阳病提纲的含义。3介绍伤寒论的文法特点，说明省文法在论中的应用。板书举例1： 病因病机：六淫袭表，太阳经气不利，营卫不和 脉浮 头痛 该组症候反映了太阳病特点 脉证 头项强痛 的共同脉证特点

16、，是临 项强而痛 床辨识太阳病的标志， 而恶寒（当伴有发热） 故可作为太阳病的提纲 二、太阳病分类（一）太阳中风【原文】第2条授课要点：分析说明太阳中风的病因病机、脉证特点。（二）太阳伤寒【原文】第3条。授课要点：分析说明太阳伤寒的病因病机、脉证特点。（三）太阳温病【原文】第6条授课要点：1分析说明太阳温病的病因病机、脉证特点。2明确太阳温病误治及各种变证的产生机理。3说明伤寒论与温病学的关系。三、太阳病愈期【原文】第8、9、10条。授课要点：1分析说明太阳病自愈的机理。2明确太阳病欲解时的含义及机理。3说明六经病欲解时的临床指导意义。 第二节 太阳病本证目的与要求：1掌握太阳病经证、腑证的主

17、要证候类型及证治方药。2掌握桂枝汤证、麻黄汤证、五苓散证、桃核承气汤证、抵当汤证。3熟悉桂枝汤、麻黄汤的主要禁忌症。熟悉表郁轻证的概念及桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤的组方含义。4背诵第12、13、35、71、106条。计划学时：6学时讲授内容：一、太阳病经证（一）中风表虚证 桂枝汤证【原文】第12、13、95、24、42、45、15、57、53、54、16、17、19条授课要点：1 解释原文中的相关字、词的含意，2 分析太阳中风证的病因病机、证候、治法及方药。3 分析归纳桂枝汤的其他适应症。4 分析说明桂枝汤治疗杂病营卫不和自汗、发热的机理。5 介绍桂枝汤的现代应用情况。6. 自学16、

18、17、19条原文，归纳桂枝汤的禁忌症。板书举例： 病因病机：风寒束表，经气不利，营卫不和，腠理疏松 啬啬恶寒 淅淅恶风 恶风寒发热 翕翕发热 证候 鼻鸣干呕 头项强痛，汗出 脉浮而缓 治法：发表解肌，调和营卫 桂枝：辛温 解肌祛风 发中有敛 生姜：辛温发表散寒，和胃降逆 辛甘化 敛中有散 方剂： 大枣：甘平 健脾益胃 阳调卫 辛温发汗 炙甘草：甘温 补中益气 酸甘化阴调营 之轻剂 芍药：酸寒 敛阴和营（二）伤寒表实证 麻黄汤证【原文】第35、36、37、46、47、55、8389、49、50条授课要点：1分析太阳伤寒证的病因病机、证候、治法及方药。2分析太阳病衄血机理，归纳太阳病出现衄血的几种

19、情况。3归纳说明麻黄汤的应用禁忌。4介绍麻黄汤的现代应用情况。5. 自学8389、49、50条原文归纳麻黄汤禁忌症。板书举例： 因机：风寒束表，经气不利，营卫不和，腠理闭塞，肺气失宣 恶风寒发热 头痛、身疼、 腰痛、骨节疼痛证候 无汗 而喘（咳嗽） 脉浮而寸关尺三部皆紧 治法：发汗解表，宣肺平喘 麻黄：辛温 发表散寒 桂枝：辛温 解肌祛风 方剂 杏仁：苦温 宣肺降气平喘 辛温燥烈为发汗之峻剂 炙甘草:甘温益气调和诸药 （三）表郁轻证【原文】第23、25、27条授课要点：1 分析23条，说明表郁轻证的概念。板书举例： 因机：表证日久，邪气虽微，但怫郁不解 发热恶寒麻黄桂枝 证候 热多寒少各半汤证

20、 面赤身痒 治法：辛温轻剂，小发其汗 麻黄汤14量发汗解表。 方药 桂枝汤14量解肌祛邪。2 分析25、27条，对比说明桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证及三方的组成含义。二、太阳病腑证（一）蓄水证【原文】第71、72、74、73、127、156条授课要点： 1分析71条，说明太阳病发汗不当而形成太阳蓄水证与胃津不足的机理。 2综合71、72、74、73、127、156条，归纳太阳蓄水证的病因病机、症候、治法、方药。 3说明下焦蓄水与中焦停水的鉴别。4介绍五苓散的现代应用情况。板书举例：太阳蓄水证 因机：风寒束表不解，邪气循经入腑，膀胱气化不行，水蓄下焦 恶风寒发热 头痛，脉

21、浮或浮数等 消渴（口渴欲饮水，饮水而渴不解）证候 小便不利 必苦里急（小腹部急迫拘胀） 甚者饮入则吐而成水逆 治法：通阳化气利水，兼解表邪 泽泻： 茯苓： 甘淡 渗湿利水 方剂 猪苓： 白术：甘苦温 健脾益气，补土制水 桂枝：辛甘温 通阳化气，兼解表邪（二）蓄血证【原文】第106、124、125、126条授课要点：1 分析106条，说明太阳蓄血轻证的病因病机、症候治法。2 板书举例：太阳蓄血轻证因机： 表邪不解，邪气循经入腑，与瘀血结于下焦 其人如狂 少腹急结 证候 小便自利 或见恶寒发热蓄血 血结较浅：血自下，邪随血去，病自愈。 轻证 转归 血结较重：当攻逐瘀血 治法：活血化瘀，通下瘀热 桃

22、仁：活血通瘀 方剂：桃核承气汤 桂枝：通经活血以助桃仁 调胃承气汤：苦寒泻下，导瘀热下行： 2分析124、125条，说明太阳蓄血重证的病因病机、证候治法.因机： 表邪不解，邪气循经入腑，与瘀血结于下焦 其人发狂 少腹硬满 证候 小便自利蓄血 脉微而沉重证 治法：破血逐瘀 水蛭 虻虫 直入血络，破血逐瘀。 方药：抵当汤 桃仁：活血化瘀， 大黄：荡涤瘀热，因势利导。3. 分析126条，说明太阳蓄血缓证的病因病机、症候治法.4比较说明桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证的异同。5比较说明太阳蓄水证与太阳蓄血证的异同。 6介绍桃核承气汤、抵当汤的现代应用情况。【复习思考题】1分述太阳病中风证和太阳伤寒证的

23、病因病机、证候、治法和方药？2太阳病初服桂枝汤反烦不解者的机理是什么？为什么要先刺风池、风府？它与伤寒证发汗已解，半日许复烦有什么区别？3太阳病下之后其气上冲者可与桂枝汤说明了什么问题？4归纳煎服桂枝汤时应注意的事项有哪些？。5桂枝汤和麻黄汤的禁例各有哪些？为什么？6太阳病伤寒证可出现衄血的机理是什么？7何谓表郁轻证？太阳病表郁轻证有哪几种类型？分述其病机、证候、治法和方药。8何谓太阳蓄水证？太阳蓄水证的病机、脉证、治法和方药各是什么？9何谓证？太阳蓄血证的病机、脉证、治法和方药各是什么？10如何区别太阳蓄水证和太阳蓄血证？第三节 太阳病兼证目的与要求：1了解太阳病兼证的含义及证治原则。2掌握

24、桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证、葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证。3熟悉桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、葛根加半夏汤证4背诵第14、20、62、38、40条。计划学时：4学时讲授内容：一、中风表虚兼证【原文】14、18、20、21、22、62、条授课要点：1分析14条，说明桂枝加葛根汤证的病因病机、证候治法。板书示例： 因机：风寒袭表，营卫不和，太阳经气受阻。 汗出恶风 头痛发热桂枝加 证候 脉浮缓葛根汤 项背强几几 证 治法：解肌驱风，升津舒经 桂枝汤：解肌驱风，调和营卫。方剂：桂枝加葛根汤 葛根：升津液，舒经脉，兼解表。 2分析18条，说明桂枝加厚朴

25、杏子汤证的因机证治。板书举例：18 因机：太阳中风，引发宿喘，肺寒气逆 素患喘咳之人 喘家 喘促气急，咳嗽 胸闷 证候 喘证发作 作 恶风寒发热 患太阳中风证 头身疼痛 自汗出而脉浮缓 治法：解肌驱风，宣肺平喘方剂：桂枝加厚朴杏子汤3分析20条，说明桂枝加附子汤证的因机证治。板书示例： 因机：表证发汗太过，损伤阳气，阴亦不足，表邪未解。 汗出恶风寒，头痛 汗漏不止桂枝加 证候 小便难附子汤 四肢微急，难以屈伸 证 治法：扶阳解表 桂枝汤：解肌驱风，调和营卫。方剂：桂枝加附子汤 附子：温经复阳，固表止汗。4分析62条，说明桂枝新加汤证的因机证治。 5介绍桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子

26、汤、桂枝新加汤的现代应用情况。二、伤寒表实兼证【原文】31、32、33、38、39、40、41条授课要点：1分析31、32条，说明葛根汤证的病因病机、证候治法。 2分析38条，说明大青龙汤证的因机证治及禁忌。板书举例：38 病因病机：太阳伤寒表实，兼邪热内扰 脉浮紧， 发热恶寒 风寒邪气束表，腠理闭塞 身疼痛 太阳经气不利，营卫不和 证候 不汗出 而烦躁（心烦口渴 阳郁里热，邪热扰心 尿黄，舌质红等） 治法：发汗解表，兼清里热 麻黄六两 桂枝、生姜 辛温发汗，解表散邪方剂：大青龙汤 杏仁 大枣、炙甘草 甘以顾正，调和诸药 石膏（鸡子大）辛寒清解里热而除烦 脉微弱 四肢厥逆 禁忌： 汗出 不可与

27、服之，服之则 此为逆也 恶风 筋惕肉目闰3分析40条，说明小青龙汤证的因机证治。板书举例： 因机：外感风寒，内有水饮 发热，恶寒，无汗，脉浮紧 主症 咳嗽，气喘 干呕 证候 口渴，噎 或然证 下利 小便不利，少腹满 治法：发汗解表，温化水饮。 麻黄、桂枝：辛温发汗，解表祛邪。 干姜、细辛：温肺散寒化饮。方剂：小青龙汤 半夏：燥湿化饮，降逆止咳。 芍药：配桂枝调和营卫。 五味子：敛肺止咳。 甘草：调和诸药4比较说明葛根汤证与桂枝加葛根汤证、大青龙汤证与小青龙汤证的异同。 5介绍葛根汤、大青龙汤和小青龙汤的现代应用情况。【复习思考题】1如何区别葛根汤证和桂枝加葛根汤证？2试述大小青龙汤证的异同点是什么？3试述大青龙汤的禁忌症及使用方法第四节 太阳病变证目的与要求：1了解太阳病变证脏结症、火逆证的概念及辨虚证、实证的方法。2掌握变证的治疗原则及表里同病的先后治法。3掌握热郁胸膈证、邪热壅肺证、热利证、桂枝甘草汤证、桂枝加桂汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证、小建中汤证、旋覆代赭汤证、桂枝人参汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、真武汤证、炙甘草汤证、大陷胸汤证、小陷胸汤证、三物小白散证、大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证的因