伤寒讲义.docx
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伤寒讲义
《伤寒论讲义》课程教案(首页)
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分配
教学重点、内容和步骤
板书提要、课堂提问、举例要点
教学方法与
手段
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70分钟
100分钟
总论:
目的与要求:
1.掌握《伤寒论》的现存版本、伤寒的涵义、六经病证的传变及治则。
2.熟悉《伤寒论》的评价、学术渊源及成就、六经及六经病证、六经辨证与八纲、脏腑经络辨证的关系。
3.了解张仲景的生平、时代背景等。
计划学时:
2学时
一、《伤寒论》成书与沿革
1.《伤寒论》的评价:
《伤寒论》是一部阐述多种外感病及杂病辨证论治的专书,是我国第一部理法方药比较全面,理论联系实际的中医经典著作。
2《伤寒论》的作者:
张机,字仲景;东汉末年(公元150~219年),南阳郡涅阳人(今河南省南阳市邓县穰东镇),后人尊称为医圣。
正史《后汉书》《三国志》无传。
晋•皇浦谧《甲乙经•序》记载张仲景为王仲宣望色诊病的故事。
唐•甘伯宗《名医录》:
“南阳人,名机,仲景乃其字也,举孝廉,官至长沙太守,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。
所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。
”
明•李濂撰写“张机补传”,清•陆九芝撰写“补后汉书张机传”,现代人黄竹斋撰写《医圣张仲景传》。
3.时代背景:
①政治黑暗东汉末年,外戚内宦轮流专政。
②战乱频繁农民起义,群英割据,三国战乱。
③疫疠流行171年、173、179、182、185、217年。
曹操《蒿里行》:
“白骨露于野,千里无鸡鸣”;曹植《说疫气》:
“家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀”;张仲景:
“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”
4.著作的沿革:
《伤寒杂病论》共十六卷,大约成书于公元200~205年。
因为战乱而散失。
“卒”是“雜”的缺文。
①早期传本:
A西晋太医令王叔和收集重新整理编次《张仲景方论》36卷,并且收入《脉经》(315条)。
B隋、唐·孙思邈撰《千金翼方》时,收载于卷九、卷十之中。
计392条,109方。
C唐·王涛收入《外台秘要》。
②正式版本:
A宋本《伤寒论》:
宋代“校正医书局”于1065刊行单行本《伤寒论》,然而宋代原版已不可见,现在所见者是明代赵开美(1599年)的仿宋影慕复刻本。
B宋本《金匮玉函经》:
宋代“校正医书局”于1066刊行单行本《金匮玉函经》,它是《伤寒论》同体异名的别本。
C南宋成无己《注解伤寒论》(1144年):
既是《伤寒论》的版本之一,又是第一部系统的全文注释阐发书。
③其他版本:
A康治本《伤寒论》:
日本发现,节略本,仅有60条原文,50首方剂。
据载系“写于唐贞元乙酉岁(805年),了纯重抄于康治二年(1143年)”。
B康平本《伤寒论》:
日本发现,抄于康平三年(1060年)。
C湖南本《伤寒杂病论》:
D四川本《伤寒杂病论》:
E桂林古本《伤寒杂病论》:
二、《伤寒论》的学术渊源与成就
1.学术渊源:
《内经》《难经》等东汉以前的古医经。
2.学术成就:
A方法学:
创立六经辨证体系,确立辨证论治原则。
B治法学:
完善并且具体应用治疗八法。
C方剂学:
集汉以前方药之大成,方书主祖,群方之冠。
三、《伤寒论》的涵义
1.广义:
是一切外感疾病的总称。
《素问·热论》曰:
“今夫热病者,皆伤寒之类也”;《难经·五十八》:
“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。
”
2.狭义:
指感受风寒邪气,感而即发的外感病。
另外《肘后备急方·卷二》云:
“伤寒、时行、温疫之名,同一种耳,……又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行。
”
《小品方》亦云:
“伤寒乃雅士之辞,云天行、瘟疫乃田舍间号耳。
”都说明伤寒与时行、瘟疫同类而异名。
《伤寒杂病论》论述了感受风、寒、暑、湿、燥、火各种病邪发生多种外感疾病的病因病机、病证和治疗等,当属广义伤寒。
西医学所说的伤寒杆菌引起的伤寒(TyphoidFever),其涵义与《伤寒论》概念完全不同,不可混淆.
四、《伤寒论》的辨证体系—六经辨证
1.六经的概念
①六经名词:
即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,各表示不同阴阳之气的定性和定量。
②六经本义:
阴阳本是古代哲学的一对概念,用六经名词标示人体十二经脉阴阳之气的多少。
《内经》:
“阴阳之气各有多少,故曰三阳三阴”
③六经的来源:
《内经》。
《内经》之用法主要有三:
A用于手足十二经脉的命名;
B用于外感热病的分证—六经分证;
C用于说明气候的变化规律—运气学说等。
2.六经辨证
仲景综合《内经》中的六经之义,在六经分证的基础上,创立了六经辨证论治体系。
《伤寒论》六经的实质是以六经所属脏腑经络,气血阴阳的生理功能及其内外的相互联系和病理变化为基础,以阴阳学说、整体观、系统观、恒动观为指导,根据人体正气之强弱、体质之不同、病因之属性、自然气候和地理环境各异等因素,将外感病发生、发展、变化过程中所出现的,以脉证为中心的各种证候,进行分析、综合、归纳,从而讨论病变的部位,证候特点,邪正消长,寒热趋向,表里出入,阴阳胜复,虚实转化,预后转归及立法处方,调养护理等问题。
因此,《伤寒论》的六经,既是辨证的纲领,又是论治的准则。
六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴为纲领来归纳外感病的证治,是通过对以脉证为中心的六经病证,进行综合、分析,辨明病因、病位、病性、病机、病势等,并给予立法处方,说明煎服禁忌,调养护理,指出预后转归。
六经病证的具体内容(略)
3.六经辨证与其他辨证的关系
①与八纲辨证的关系:
A从中医辨证体系的发展来看—六经辨证早于八纲辨证
B从六经辨证的具体内容来看—六经辨证内寓八纲辨证
②与经络辨证的关系:
六经辨证中包含着经络辨证的内容。
③与脏腑辨证的关系:
六经辨证中包含着脏腑辨证的内容。
八纲辨证是一切辨证方法的总括,它贯穿于六经辨证的始终;脏腑经络辨证是六经辨证的基础。
六经辨证则上承八纲辨证,下连脏腑经络辨证的枢纽,使三者融为一体,构成辨证系统的梯度。
它们三者相辅相成,相得益彰。
六经辨证使八纲辨证系统化、具体化、明细化,使脏腑经络之间生理相关、病理相联、相互转化的关系更加明了。
4.六经病证的传变
①传变的含义:
传,指病情循着一定的规律发展;变,指病情在某些特殊情况下,不循一定的规律发展而发生性质的改变。
②影响传变的因素:
A正气,B邪气,C治疗,D宿疾等。
③传变的方式:
循经传、越经传、表里传等。
④特殊类型:
A合病:
B并病:
C直中:
五.《伤寒论》的论治法则
1.基本治则
A治病求本,本于阴阳B祛邪扶正,分清主次
C调和阴阳,以平为期D明确标本,分清缓急
E正治反治,以证而行
2.对八法的应用
3.表里同病的治法
①常法:
先表后里。
适应于表里同病而表证急重者。
②变法:
A先治里后治表。
适应于表里同病而里证急重者。
例如91、124等条。
B表里双解。
适应于表里同病而表里证俱急重者。
例如18、34、38、40、163、301条。
六、学习伤寒论的方法
1、阅读注本,择善而从
2、学以致用,结合临床
3、善于研究,不断创新
【复习思考题】
1.《伤寒论》是一部什么的书?
2.现在通行的《伤寒论》版本有哪几种?
3.《伤寒论》的学术成就有哪些?
4.伤寒的涵义有哪些?
5.六经辨证与八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证的关系如何?
6.《伤寒论》六经病的传变有何规律?
7.《伤寒论》的治则有哪些?
8.试述《伤寒论》的表里同病的治法?
各论
辨治总纲
目的与要求:
1.掌握《伤寒论》辨外感病阴阳证的总纲、辨寒热真假的方法、变证的治则。
2.熟悉《伤寒论》辨疾病传变的方法、病愈的机转。
3.背诵第7、11、16条。
计划学时:
2学时
讲授内容:
一、辨病发于阳,发于阴
【原文】第7条
授课要点:
1.本条“发于阳、发于阴”是指“发于三阳、发于三阴”。
2.分析说明三阳病、三阴病的热型特点。
三阳病皆以发热为特征,三阴病皆以无热而寒为特征。
3.明确本条的临床意义。
4.对本条最后一句不必拘泥。
板书举例:
太阳:
发热恶寒邪实正盛正邪抗争有力
有发热发于阳阳明:
但热不寒三阳病皆以发热为特征
少阳:
寒热往来呈一派亢奋的病理状态
病恶寒
太阴:
但寒不热邪实正虚正邪抗争无力
无发热发于阴少阴:
厥逆无热三阳病皆以无热为特征
厥阴:
厥逆无热呈一派衰惫的病理状态
二、辨寒热真假
【原文】第11条
授课要点:
1.本条根据病人的喜恶(主观愿望)辨寒热真假。
2.分析说明“皮肤”“骨髓”的含义。
3.明确本条的临床意义。
4.强调欲辨清寒热真假,还须四诊合参。
可举病例说明之。
板书举例:
外在
身大热热在皮肤表面
反欲得现象阴寒极盛于里,格拒虚阳浮越于外
内在里真寒而外假热
近衣者寒在骨髓深层
病实质
人外在
身大寒热在皮肤表面
反不欲现象阳热极盛于里,阻碍气机不得外达
内在里真热而外假寒“厥深者热亦深”
近衣者寒在骨髓深层
实质
【原文】第122条(自学)
自学要点:
1.本条辨脉象的寒热真假。
2.明确本条的临床意义。
3.说明数脉见于寒症的机理。
三、辨传变
【原文】第4、5、270条
授课要点:
1.介绍《内经》计日受邪传经说。
2.通过分析条文,强调说明临床应根据脉证的变化来判断疾病是否传变。
板书举例№4:
脉证未变
脉若静维持原状为不传
仍是表证《伤寒论》以病人的临床
伤寒一日脉证为依据来判断疾病
太阳受之是否传变的,并不拘泥
颇欲吐于发病日数和六经顺序
脉不静若躁烦脉证已变
脉数急为传也
四、变证治则
【原文】第16条
授课要点:
1.明确变证即坏病的概念。
2.分析“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的含义明确其精神实质。
板书举例№16:
成因:
太阳病三日,已发汗,若吐若下若温针
邪气窜乱,正气损伤
变变证特点:
仍不解者坏病
病情恶化,证候复杂
禁忌:
桂枝不中与之也
证治疗观其脉证:
应用四诊方法,全面即
收集患者的临床资料辨
治则知犯何逆:
通过辨证分析,明确证
变证的病位病性病机论
随证治之:
据证立法,按法选药治
组方治疗
五、病愈机转
【原文】第58条
授课要点:
1.明确“阴阳自和”的含义。
2.说明张仲景重视机体正气,强调自我调节,以养为主,以治为辅的论治特色。
【复习思考题】
1.如何以发热和恶寒区分病证的阴阳属性?
2.从病人的喜恶如何辨别寒热的真假?
试述其机理。
3.如何辨数脉的寒热真假?
脉证不符时应如何判断从脉从证?
4.《伤寒论》判断疾病传变与否的根据是什么?
5.《伤寒论》提出变证的治则是什么?
应如何理解
6.如何理解“凡病……阴阳自和者,必自愈”?
第一章辨太阳病脉证并治
概说(自学)
第一节太阳病纲要
目的与要求:
1.掌握太阳病提纲的意义及太阳中风、伤寒、温病的脉证特点。
2.熟悉太阳病愈期并且了解其机理。
3.背诵第1、2、3、6条。
计划学时:
2学时
讲授内容:
:
一、太阳病提纲
【原文】第1条
授课要点:
1.分析说明太阳病的病因病机、脉证特点。
2.明确太阳病提纲的含义。
3.介绍《伤寒论》的文法特点,说明省文法在论中的应用。
板书举例№1:
病因病机:
六淫袭表,太阳经气不利,营卫不和
脉浮
头痛该组症候反映了太阳病
特点脉证头项强痛的共同脉证特点,是临
项强而痛床辨识太阳病的标志,
而恶寒(当伴有发热)故可作为太阳病的提纲
二、太阳病分类
(一)太阳中风
【原文】第2条
授课要点:
分析说明太阳中风的病因病机、脉证特点。
(二)太阳伤寒
【原文】第3条。
授课要点:
分析说明太阳伤寒的病因病机、脉证特点。
(三)太阳温病
【原文】第6条
授课要点:
1.分析说明太阳温病的病因病机、脉证特点。
2.明确太阳温病误治及各种变证的产生机理。
3.说明《伤寒论》与温病学的关系。
三、太阳病愈期
【原文】第8、9、10条。
授课要点:
1.分析说明太阳病自愈的机理。
2.明确太阳病欲解时的含义及机理。
3.说明六经病欲解时的临床指导意义。
第二节太阳病本证
目的与要求:
1.掌握太阳病经证、腑证的主要证候类型及证治方药。
2.掌握桂枝汤证、麻黄汤证、五苓散证、桃核承气汤证、抵当汤证。
3.熟悉桂枝汤、麻黄汤的主要禁忌症。
熟悉表郁轻证的概念及桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤的组方含义。
4.背诵第12、13、35、71、106条。
计划学时:
6学时
讲授内容:
:
一、太阳病经证
(一)中风表虚证桂枝汤证
【原文】第12、13、95、24、42、45、15、57、53、54、16、17、19条
授课要点:
1.解释原文中的相关字、词的含意,
2.分析太阳中风证的病因病机、证候、治法及方药。
3.分析归纳桂枝汤的其他适应症。
4.分析说明桂枝汤治疗杂病营卫不和自汗、发热的机理。
5.介绍桂枝汤的现代应用情况。
6.自学16、17、19条原文,归纳桂枝汤的禁忌症。
板书举例:
病因病机:
风寒束表,经气不利,营卫不和,腠理疏松
啬啬恶寒
淅淅恶风恶风寒发热
翕翕发热
证候鼻鸣干呕
头项强痛,汗出
脉浮而缓
治法:
发表解肌,调和营卫
桂枝:
辛温解肌祛风发中有敛
生姜:
辛温发表散寒,和胃降逆辛甘化敛中有散
方剂:
大枣:
甘平健脾益胃阳调卫辛温发汗
炙甘草:
甘温补中益气酸甘化阴调营之轻剂
芍药:
酸寒敛阴和营
(二)伤寒表实证麻黄汤证
【原文】第35、36、37、46、47、55、83—89、49、50条
授课要点:
1.分析太阳伤寒证的病因病机、证候、治法及方药。
2.分析太阳病衄血机理,归纳太阳病出现衄血的几种情况。
3.归纳说明麻黄汤的应用禁忌。
4.介绍麻黄汤的现代应用情况。
5.自学83—89、49、50条原文归纳麻黄汤禁忌症。
板书举例:
因机:
风寒束表,经气不利,营卫不和,腠理闭塞,肺气失宣
恶风寒发热
头痛、身疼、
腰痛、骨节疼痛
证候无汗
而喘(咳嗽)
脉浮而寸关尺三部皆紧
治法:
发汗解表,宣肺平喘
麻黄:
辛温发表散寒
桂枝:
辛温解肌祛风
方剂杏仁:
苦温宣肺降气平喘辛温燥烈为发汗之峻剂
炙甘草:
甘温益气调和诸药
(三)表郁轻证
【原文】第23、25、27条
授课要点:
1.分析23条,说明表郁轻证的概念。
板书举例:
因机:
表证日久,邪气虽微,但怫郁不解
发热恶寒
麻黄桂枝证候热多寒少
各半汤证面赤身痒
治法:
辛温轻剂,小发其汗
麻黄汤1∕4量发汗解表。
方药
桂枝汤1∕4量解肌祛邪。
2.分析25、27条,对比说明桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证及三方的组成含义。
二、太阳病腑证
(一)蓄水证
【原文】第71、72、74、73、127、156条
授课要点:
1.分析71条,说明太阳病发汗不当而形成太阳蓄水证与胃津不足的机理。
2.综合71、72、74、73、127、156条,归纳太阳蓄水证的病因病机、症候、治法、方药。
3.说明下焦蓄水与中焦停水的鉴别。
4.介绍五苓散的现代应用情况。
板书举例:
太阳蓄水证
因机:
风寒束表不解,邪气循经入腑,膀胱气化不行,水蓄下焦
恶风寒发热
头痛,脉浮或浮数等
消渴(口渴欲饮水,饮水而渴不解)
证候小便不利
必苦里急(小腹部急迫拘胀)
甚者饮入则吐而成水逆
治法:
通阳化气利水,兼解表邪
泽泻:
茯苓:
甘淡渗湿利水
方剂猪苓:
白术:
甘苦温健脾益气,补土制水
桂枝:
辛甘温通阳化气,兼解表邪
(二)蓄血证
【原文】第106、124、125、126条
授课要点:
1.分析106条,说明太阳蓄血轻证的病因病机、症候治法。
2.
板书举例:
太阳蓄血轻证
因机:
表邪不解,邪气循经入腑,与瘀血结于下焦
其人如狂
少腹急结
证候小便自利
或见恶寒发热
蓄血血结较浅:
血自下,邪随血去,病自愈。
轻证转归
血结较重:
当攻逐瘀血
治法:
活血化瘀,通下瘀热
桃仁:
活血通瘀
方剂:
桃核承气汤桂枝:
通经活血以助桃仁
调胃承气汤:
苦寒泻下,导瘀热下行:
2.分析124、125条,说明太阳蓄血重证的病因病机、证候治法.
因机:
表邪不解,邪气循经入腑,与瘀血结于下焦
其人发狂
少腹硬满
证候小便自利
蓄血脉微而沉
重证治法:
破血逐瘀
水蛭
虻虫直入血络,破血逐瘀。
方药:
抵当汤桃仁:
活血化瘀,
大黄:
荡涤瘀热,因势利导。
3.分析126条,说明太阳蓄血缓证的病因病机、症候治法.
4.比较说明桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证的异同。
5.比较说明太阳蓄水证与太阳蓄血证的异同。
6.介绍桃核承气汤、抵当汤的现代应用情况。
【复习思考题】
1.分述太阳病中风证和太阳伤寒证的病因病机、证候、治法和方药?
2.太阳病初服桂枝汤反烦不解者的机理是什么?
为什么要先刺风池、风府?
它与伤寒证发汗已解,半日许复烦有什么区别?
3.太阳病下之后其气上冲者可与桂枝汤说明了什么问题?
4.归纳煎服桂枝汤时应注意的事项有哪些?
。
5.桂枝汤和麻黄汤的禁例各有哪些?
为什么?
6.太阳病伤寒证可出现衄血的机理是什么?
7.何谓表郁轻证?
太阳病表郁轻证有哪几种类型?
分述其病机、证候、治法和方药。
8.何谓太阳蓄水证?
太阳蓄水证的病机、脉证、治法和方药各是什么?
9.何谓证?
太阳蓄血证的病机、脉证、治法和方药各是什么?
10.如何区别太阳蓄水证和太阳蓄血证?
第三节太阳病兼证
目的与要求:
1.了解太阳病兼证的含义及证治原则。
2.掌握桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证、葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证。
3.熟悉桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、葛根加半夏汤证
4.背诵第14、20、62、38、40条。
计划学时:
4学时
讲授内容:
一、中风表虚兼证
【原文】14、18、20、21、22、62、条
授课要点:
1.分析14条,说明桂枝加葛根汤证的病因病机、证候治法。
板书示例:
因机:
风寒袭表,营卫不和,太阳经气受阻。
汗出恶风
头痛发热
桂枝加证候脉浮缓
葛根汤项背强几几
证治法:
解肌驱风,升津舒经
桂枝汤:
解肌驱风,调和营卫。
方剂:
桂枝加葛根汤
葛根:
升津液,舒经脉,兼解表。
2.分析18条,说明桂枝加厚朴杏子汤证的因机证治。
板书举例:
№18
因机:
太阳中风,引发宿喘,肺寒气逆
素患喘咳之人
喘家喘促气急,咳嗽
胸闷
证候喘证发作
作恶风寒发热
患太阳中风证头身疼痛
自汗出而脉浮缓
治法:
解肌驱风,宣肺平喘
方剂:
桂枝加厚朴杏子汤
3.分析20条,说明桂枝加附子汤证的因机证治。
板书示例:
因机:
表证发汗太过,损伤阳气,阴亦不足,表邪未解。
。
汗出恶风寒,头痛
汗漏不止
桂枝加证候小便难
附子汤四肢微急,难以屈伸
证治法:
扶阳解表
桂枝汤:
解肌驱风,调和营卫。
方剂:
桂枝加附子汤
附子:
温经复阳,固表止汗。
4.分析62条,说明桂枝新加汤证的因机证治。
5.介绍桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝新加汤的现代应用情况。
二、伤寒表实兼证
【原文】31、32、33、38、39、40、41条
授课要点:
1.分析31、32条,说明葛根汤证的病因病机、证候治法。
2.分析38条,说明大青龙汤证的因机证治及禁忌。
板书举例:
№38
病因病机:
太阳伤寒表实,兼邪热内扰
脉浮紧,
发热恶寒风寒邪气束表,腠理闭塞
身疼痛太阳经气不利,营卫不和
证候不汗出
而烦躁(心烦口渴阳郁里热,邪热扰心
尿黄,舌质红等)
治法:
发汗解表,兼清里热
麻黄六两
桂枝、生姜辛温发汗,解表散邪
方剂:
大青龙汤杏仁
大枣、炙甘草甘以顾正,调和诸药
石膏(鸡子大)辛寒清解里热而除烦
脉微弱四肢厥逆
禁忌:
汗出不可与服之,服之则此为逆也
恶风筋惕肉目闰
3.分析40条,说明小青龙汤证的因机证治。
板书举例:
因机:
外感风寒,内有水饮
发热,恶寒,无汗,脉浮紧
主症咳嗽,气喘
干呕
证候口渴,噎
或然证下利
小便不利,少腹满
治法:
发汗解表,温化水饮。
麻黄、桂枝:
辛温发汗,解表祛邪。
干姜、细辛:
温肺散寒化饮。
方剂:
小青龙汤半夏:
燥湿化饮,降逆止咳。
芍药:
配桂枝调和营卫。
五味子:
敛肺止咳。
甘草:
调和诸药
4.比较说明葛根汤证与桂枝加葛根汤证、大青龙汤证与小青龙汤证的异同。
5.介绍葛根汤、大青龙汤和小青龙汤的现代应用情况。
【复习思考题】
1.如何区别葛根汤证和桂枝加葛根汤证?
2.试述大小青龙汤证的异同点是什么?
3.试述大青龙汤的禁忌症及使用方法
第四节太阳病变证
目的与要求:
1.了解太阳病变证脏结症、火逆证的概念及辨虚证、实证的方法。
2.掌握变证的治疗原则及表里同病的先后治法。
3.掌握热郁胸膈证、邪热壅肺证、热利证、桂枝甘草汤证、桂枝加桂汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证、小建中汤证、旋覆代赭汤证、桂枝人参汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、真武汤证、炙甘草汤证、大陷胸汤证、小陷胸汤证、三物小白散证、大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证的因