六年级作文快乐傍晚.docx

1、六年级作文快乐傍晚快乐的夜晚傍 晚 放 学 后 ， 我 便 独 自 一 人 踏 着 轻 快 的 步伐 回 家 。 书 包 在 我 身 后 飞 扬 ， 我 望 着 天 空 ， 那一 朵 朵 火 红 的 云 朵 ， 美 丽 的 彩 霞 ， 在 不 时 变 化着 ， 时 而 变 成 一 只 昂 首 挺 胸 的 大 公 鸡 好 像 在“ 喔 喔 啼 叫 ； 时 而 又 变 成 一 只 小 狗 摇 着 它 那短 小 的 尾 巴 ； 时 而 还 变 成 千 军 万 马 气 势 浩 大 。到 家 后 ， 迎 接 我 的 便 是 一 桌 美 味 佳 肴 ， 我望 着 一 盘 盘 爱 吃 的 菜 十 分 感 动

2、 。 辛 苦 一 天 的 妈妈 为 我 做 了 最 喜 爱 的 菜 ， 面 对 色 味 双 全 的 食物 ， 我 狼 吞 虎 咽 地 吃 了 起 来 。 吃 饱 喝 足 之 后 ，我 便 向 窗 外 望 去 ， 小 区 的 景 色 也 是 美 丽 无 比 ，那 一 棵 枝 繁 叶 茂 的 大 树 衬 托 着 星 星 点 点 的 小 黄花 ， 遍 地 的 野 花 与 小 草 也 为 这 一 风 景 添 上 了 一笔 颜 色 。 看 ， 那 一 棵 棵 坚 挺 的 竹 子 ， 它 们 不 怕风 吹 雨休 息 片 刻 后 ， 我 又 闲 不 住 了 ， 走 出 家 门 去散 步 ， 我 徒 步 走

3、到 了 环 城 河 边 。 这 里 的 风 景 依旧 如 诗 如 画 ， 放 眼 望 去 那 一 排 排 柳 树 好 像 美 丽20 20的 姑 娘 对 着 镜 子 在 欣 赏 自 己 的 美 貌 ， 那 一 阵 阵扑 面 而 来 的 清 风 是 多 么 舒 适 。 月 亮 出 来 了 ， 那淡 淡 的 月 光 照 射 在 我 的 身 上 ， 水 面 波 光 粼 粼 ，鸟 儿 仿 佛 也 被 惊 动 了 ， 发 出 了 叫 声 ， 仿 佛 在说 ： “ 哇 ！ 这 月 亮 多 么 美 丽 ， 空 气 多 么 清 香啊！这 令 我 想 起 了 王 维 挥 笔 写 下 的 “ 月 出 惊 山鸟 ，

4、 时 鸣 春 涧 中，我 望 着 这 美 丽 的 风 景 陶 醉了 。傍 晚 是 快 乐 的 ， 它 为 我 带 来 了 闲 适 ， 为 我带 来 了 美 丽 动 人 的 景 象 ， 为 我 带 来 了 幸 福 ， 我爱 傍 晚 。本 word 为 可 编 辑 版 本 ， 以 下 内 容 假设 不 需 要 请 删除 后 使 用 ， 谢 谢 您 的 理 解篇 一 ： 重 症 肺 炎 的 诊 断 标 准 及 治 疗重 症 肺 炎【 概 述 】 肺 炎 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 一 种疾 病 ， 占 感 染 性 疾 病 中 死 亡 率 之 首 ， 在 人 类 总死 亡 率 中 排 第

5、56 位 。 重 症 肺 炎 除 具 有 肺 炎 常 见20 20呼 吸 系 统 症 状 外 , 尚 有 呼 吸 衰 竭 和 其 他 系 统 明显 受 累 的 表 现 , 既 可 发 生 于 社 区 获 得 性 肺 炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦 可 发 生 于 医 院 获 得 性 肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。 在 HAP 中 以 重 症 监 护 病 房(intensive care unit ,ICU) 内 获 得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumon

6、ia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺 炎 (health care associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎 死 亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立 的 临床综合征，在流行病学、风险峻素和结局 方 面有其独到的特色，需要一个独到的临床处 理 路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到 重 症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社 区 获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获 得 性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介 绍 。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP是指在医院外罹患的

7、感 染 性肺实质(含 肺泡 壁 即广义上的肺间质)炎 症 ,包括拥有明确潜 伏 期的病原体感染而在住院后平均暗藏期内发 病 的20 20肺炎。简单 地 讲,是住院48小时以内及 住 院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括 : 新近出 现的 咳嗽 、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病 症 状加重,并 出现 脓 性痰 ;伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性啰音。 WBC109910/L或重症肺炎平时被认为 是 需要收入ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治 疗 指南 中 将下 列症 征列为重症肺炎 的 表现 :意识障碍 ; 呼吸频率 30次/m

8、in PaO25d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标 准 ：主 要 诊断 标准 需 要机械通气; 入 院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177 mol/L( 2mg/dl)。次要标准: 呼吸频率 30PaO2/FiO22007年ATS 和美国感染( IDSA)制订了新的?社区获得性肺炎治对 重症社区获得性肺炎 的诊断标准进次 /min; 病 学 会疗 指 南 ?，行 了 新 的修 正 。 主 要 标 准 ： 需 要 创 伤 性 机 械 通 气 20 20需 要应 用升 压 药物的脓毒性血症休

9、克。次 要标准包括：呼吸频率 30次 /min;氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL 白细胞减少症 WBC计数4109 /L 血小板减少症血小板计数100109 /L 体温降低中心体温36 低血压需要液体复苏。吻合1条 主要 标准 ，或 至 少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎SHAP的定义与SCAP相近。2005年 ATS和美国感染病学会( IDSA)制订了?成人HAP, VAP, HCAP处理指南?。指南中界定了HCAP的病人范围:在 90d内因急性感染曾住院 2d;居 住在 医疗 护 理机构 ;最 近接受过静脉抗生 素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或

10、进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内。【临 床 表现】重症肺炎可急性起病， 部分 病人 除了 发 热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等 呼吸 系统 症状 外 ，可在短时间内出现意识障碍 、休 克、 肾功 能 不全、肝功能不全等其他系统 表20 20现 。 少 部 分状 ， 容 易 引步 恶 化 ， 最诊 遇 到 的 主者 。 重 症 CAP球 菌 、 金 黄杆 菌 、 流 感下 ：病 人 甚 至 可起 误 诊 。 也终 达 到 重 症要 是 重 症 CAP的 最 常 见 的色 葡 萄 球 菌嗜 血 杆 菌 等没有典

11、型的呼吸系统症可起病时较轻，病情逐肺炎的标准。在急诊门患者，部分是HCAP患致病病原体有：肺炎链、军团菌、革兰氏阴性，其临床表现简述如 肺 炎 链 球 菌 为 重 症 CAP最 常 见 的 病 原体 ， 占 30%70%毒 、 抽 搐 和球 菌 的 分 泌烟 可 造 成 纤降 。 充 血 性脾 切 除 或 脾炎 链 球 菌 肺血 症 或 慢 性球 菌 感 染 的肺 炎 表 现 为汗 和 胸 膜 痛。 呼 吸 系 统 防 御 功 能 损 伤 酒 精 中昏 迷 可 是 咽 喉 部 大 量 含 有 肺 炎 链物 吸 入 到 下 呼 吸 道 。 病 毒 感 染 和 吸毛 运 动 受 损 ， 导 致 局

12、 部 防 御 功 能 下心 衰 也 为 细 菌 性 肺 炎 的 先 兆 因 素 。功 能 亢 进 的 病 人 可 发 生 暴 发 性 的 肺炎 。 多 发 性 骨 髓 瘤 、 低 丙 种 球 蛋 白淋 巴 细 胞 白 血 病 等 疾 病 均 为 肺 炎 链重 要 危 险 因 素 。 典 型 的 肺 炎 链 球 菌肺 实 变 、 寒 战 ， 体 温 大 于 ， 多疼 ， 多 见 于 原 先 健 康 的 年 轻 人 。 而20 20老年人中肺炎链球菌的临床表现典型的临床症状和体征。典型的炎的胸部线 表现为肺叶、肺段叶、肺段的实变的病人易合并菌球 菌 合 并 菌 血 症 的 死 亡 率 为 30%7

13、0%者 高 9 倍 。隐匿，常缺乏肺炎链球菌肺的实变。肺血症。肺炎链，比无菌血症金葡菌肺炎为重症 CAP原体。在流行性感冒时期，CAP 中率可高达25% ，约 50%的病例有某种在。 呼吸困难和低氧血 症 较普 遍64%。胸部线检查常见密度增高出 现 空腔，可见肺气囊 ， 病变 变发肺脓肿和脓胸。MRSA耐甲氧为CAP 中较少见的病原菌，但一旦应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP重症 CAP菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克动 感 菌属、变形杆菌和 沙雷菌 属白杆菌所致的CAP 约占1%5%，但其危 重 。易发生于酗酒者 、 慢性 呼的 一 个 重 要 病金 葡 菌 的 发 生基 础 疾

14、病 的 存， 死 亡 率 为的 实 变 影 。 常化 较 快 ， 常 伴西 林 金 葡 菌 明 确 诊 断 ， 那么中 革 兰 氏 阴 性雷 白 杆 菌 、 不等 。 肺 炎 克 雷临 床 过 程 较 为吸 系 统 疾 病 病20 20人和衰弱者，表现为明显的中毒病症。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50% 。非典型病原体在 CAP所致者占 3%40%。大多数研究显非典型病原体所致CAP 中占首位中 非 典 型 病 原 体示 肺 炎 支 原 体 在， 在 成 人 中 占2%30%，肺炎衣原体占6%22%，嗜肺军团菌占 2%15%。但是肺炎

15、衣原体感染所致的 CAP，其临床 表 现相对较轻，死亡率较低。肺 炎 衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部病症，其他 可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、 PCR、血清学 微 荧光免疫抗体检测可提示肺炎衣原 体 感染的存在。军团菌肺炎占重症 CAP病例的 12%23% ， 仅 次于肺炎链球菌，常有于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患20 20有 心肺 疾 病、 糖 尿病和肾功能衰竭者肺 炎的 危 险性 增 加。军团菌肺炎的潜天 。病 人 有短 暂 的不适、发热

16、、寒战干 咳。 肌痛常 很 明显，胸痛的发生率困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶多见， 33%的病人有腹泻。不少病人还状 ，急 性 的精 神 神志变化、急性肾功黄 疸等 。 偶有 横 纹肌炎、心肌炎、心小 球肾 炎 、血 栓 性血小板减少性紫癜例 有低 钠 血症 ， 此项检查有助于军团诊 断和 鉴 别诊 断 。军团菌肺炎的胸部特 征为 肺 泡型 、 斑片状、肺叶或肺段弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别液相对较多。此外，20%40% 的病人可发呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP8%20%，老年人和COPD病人常为高危人嗜 血杆 菌 肺炎 发 病前多有上呼吸道感

17、史 ，起 病 可急 可 慢，急性发病者有发嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，患军团菌伏期为 210和间断的为 33%,呼吸心和腹痛有肺外症能衰竭和包炎、肾。 50%的病菌肺炎的线表现状分布或。胸腔积生进行性气 。病例的群。流感染的病热、咳表现为原20 20有的咳嗽病症加重。 婴 幼儿肺炎多较急重 ， 临床上有高热、惊厥、 呼 吸急促和紫绀，有 时 发生呼吸衰竭。听诊可 闻 及散在的或限制的 干 、湿性罗音，但大片实 变 体征者少见。胸部 X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或 脓 胸形 成 。6卡氏孢子虫肺炎PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP 仍是一

18、种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。 PCP常常是诊断AIDS 的依据。PCP 的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼 吸 困难。病人肺部症 状 出现的平均时间为4周，PCP 相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴细胞减少，低氧血症 ， 胸部 X线 片显示 双 侧间 质浸润，有高 度 特征的“毛玻璃样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法包 括血培养、痰革兰 氏 染20 20色和培养、血清学检查、胸水培 养 、出物培养、或肺炎链球菌和军团 菌 抗诊断技术。其他，可以考虑侵入 性 检经皮肺穿刺活检、经过防污染毛 刷 支 气管 镜检 查 或支 气管肺 泡 灌洗BAL血 培 养一般在发热初 期 采用抗菌药物治疗，那么在下次用药 前 采以 无菌 法静脉穿刺，防止 污 染。 成 人1020ml， 婴儿 和 儿童 0.55ml。 血 液置 于 无中送检。24小时内采血标本3次 ， 并位采集可提高血培养的阳性率。在大 规 模的 非选择 性 的因 CAP住中 ，抗 生素治疗前的血细菌培养 阳 性5%-14% ， 最常 见 的结 果为肺 炎 球菌 。 假