宫颈组织病理学.docx

1、宫颈组织病理学宫颈组织病理学宫颈癌前病变与宫颈癌病理重庆市肿瘤医院 病理科 叶学正一、子宫颈组织学介绍（一）鳞状上皮宫颈闯入阴道部分为固有鳞状上皮。基基层 副基基层 中层 表层基底细胞增生：细胞层数增添，核增大无显然深染及多形性 , 其意义尚不明确。鳞状细胞增生：因机械刺激、激素缺少惹起 , 表现为细胞层数增添及角化过分 , 无异型。（二）宫颈腺上皮为内宫颈，偶可为外宫颈的高柱状分泌黏液上皮及少量纤毛上皮 , 并形成隐窝伸入宫颈间质中 , 一般深度 3 mm, 偶达 1cm , 称为“腺体” , 实为盲管。柱状细胞贮备细胞 贮备细胞增生鳞状细胞（三）移行区指柱状上皮与鳞状上皮交界区，是 CIN

2、 和鳞癌好发区；阴道镜下柱状上皮薄，毛细血管清楚呈深红色 , 而鳞状上皮区厚 , 呈浅红色。移行区随生理及病理状况而变化， 青春期前位于宫颈外口邻近 , 而绝经期后 , 移行区向上退却达颈管内。（四）鳞状化生贮备细胞增生 不完整不行熟鳞状化生 成熟鳞状化生鳞化发生于原表面柱状上皮区，也发生于隐窝（腺体）区。不行熟鳞化与 CIN 鉴识 : 细胞形态一致 , 异型轻 , 核分裂少见。不行熟鳞化可出现非典型性，伴发 CIN, 并且是 CIN 发生区。鳞化是一个不行逆过程 , 既是一世理过程，又与炎症及内环境改变有关。（五）子宫颈间质浅层有粘膜有关淋巴组织， 巨噬细胞及 Langerhans 细胞；上

3、皮下间质富于毛细血管网，有淋巴管，间质主要由光滑肌，纤维组织组成。二、 HPV感得病理组织学及与 CIN 及宫颈癌HPV感染经过性流传，易累及化生鳞状上皮，并复制，生殖，开释病毒，高危 HPV与 CIN 及宫颈癌 , 特别是鳞状细胞癌的有关性已在全世界获得公认。（一）三种实验方法对 HPV检出率的比较 sato 等 DNA杂交中空细胞辨别免疫组化染色宫颈湿疣1008080CIN-11008961CIN-2865729CIN-3( 重度非典型增生 )1003317CIN-3( 原位癌 )100200当前以为杂交捕捉 HPV试验能够检出近 20 种 HPV基因型，是检测 HPV的最好方法，原位杂交

4、可用于组织切片，长处是可定位。（二） HPV感染的组织学1. 挖 空 细 胞 形 成 （ koilocytosis ） 及 挖 空 细 胞 非 典 型 性（ koilocytoticatypia ）表层或中层鳞状细胞有轮廓清楚的核周空泡形成，核大、核膜起皱、呈葡萄干样、核深染、染色质缠结成窜，可见双核、多核细胞及巨核细胞，与高危HPV感染有关。不要将糖原聚集的透亮胞浆鳞状上皮及绝经后出现的核周空晕鳞状上皮误以为挖空细胞。2.有少部分 HPV感染细胞独一异样表现为核的增大。3.糖原缺少区鳞状上皮胞浆噬酸性，棘层肥厚，角化不全或角化过分。4.乳头状瘤样病变，见于尖利湿疣。（三） HPV感染与 CI

5、N 及宫颈癌病理诊疗1.挖空细胞在 CIN-1 中常有，在 CIN-2 及 CIN-3 中少见。不要将挖空细胞的非典型性过诊疗。感染并有 CIN 的特色为 : 基底细胞非典型性，成熟构造杂乱 , 分裂象常见及可见病理性核分裂象。3.高危 HPV与 CIN 及鳞癌的有关性已确认； 在原位腺癌、浸润性腺癌及腺鳞癌中的有关性已有报导。三宫颈上皮内瘤变 (Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)同义词 : 非典型增生原位癌 ; 鳞状上皮内病变（一）宫颈癌前病变各命名系统之间的关系（二） CIN 的一般特色分化（成熟）核异型性核分裂象（三）各级 CIN 的组织学特色

6、:上皮上 23 有成熟现象，浅表层细胞异型性不等，但一般为轻度异型性，可能有病毒感染的细胞学表现（挖空细胞）。上皮全层有细胞核异型性，但异型性小，分裂象不多，见于基底 1 3，异型核分裂象稀有。:上皮上 1 2 有成熟现象，上层和基层的细胞核异型性均显然。分裂象一般限制于上皮下 2 3，可见异型核分裂象。:上皮无成熟现象（如表面角化）或只有表浅 13 有成熟现象，上皮大多半或全层细胞异型性显然。分裂象常见， 并且出现于上皮各层。 常有异样核分裂象。（四）鉴识诊疗1.细胞核轻度增大或意义不决的鳞状上皮改变2.基底细胞增生3.未成熟鳞状上皮化生4.修复（反响性上皮改变）5.萎缩改变6.鳞状上皮变薄

7、且有 CIN 组织学特色 , 可用 CIN（无特定级别）（五）宫颈癌前病变进展到宫颈癌过程中多种基因及增殖活性指标改变1. ki-67 及 P16INK4A 可作为 CIN 判断的标记物ki-67 正常表达于基底细胞， CIN 可出现中上层细胞表达，随 CIN宫颈癌 , 阳性细胞显然增加。P16 INK4A 是细胞周期调控克制基因，其突变及缺失与宫颈癌发生发展有关，我们研究其在正常宫颈、 CIN1、CIN2、CIN3 及浸润性鳞癌的表达分别为、及 。2.多种基因改变及增殖活性指标改变CIN 进展到宫颈癌过程中， 除发生了组织学、 细胞学形态的相应改变 , 免疫组化及分子病理学检测与宫颈癌有关的

8、多种癌基因 , 抑癌基因在 CIN 中均有相应改变 . 如 c-myc、P53、P16 及 Survivin 随 CIN 级别增高而表达增添。我们研究表示 , 正常宫颈、 CIN 及宫颈癌的 Survivin 、P53、 P16 及 MMP-9的表达有明显差别，随病变发展上述表达率明显增高 , 呈正有关。而 PTEN及 P21 在正常宫颈、 CIN 及宫颈癌的表达间有明显差别 , 随病变发展表达下调（减弱），呈负有关。细胞增殖活性指标 ki-67 及端粒酶活性检测表示正常宫颈、 CIN 及宫颈癌的表达有明显差别 , 从 CIN 宫颈癌 ki-67 阳性细胞数及端粒酶阳性率逐渐增高。（六）临床与

9、病理联系除可累及表面上皮 , 还可累及腺体 , 随 CIN 级别增添累腺数目 , 深度增添。 CIN3 锥切 , 发现 89累腺 , 均匀深度 , 超出 3mm占 5, 个别深达 56mm。锥切组织基底能否受累与朮后复发有关。2.既不要过治疗，也不要治疗不到位LSIL 可能逆转，连续检测 HPV，如高危 HPV连续是病变进展的主要要素。3.活检诊疗 CIN3，经锥切发现浸润性癌及细小浸润性癌的机率分别为及。（七）锥切大概标本取材四初期浸润性鳞状细胞癌（细小浸润性鳞状细胞癌）1.定义：指显微镜下才能诊疗的子宫颈癌 , 浸润程度还没有精准定义。当前细小浸润癌与 FIGOA期最靠近 , 指浸润深度

10、5mm, 水平扩展 7mm，此中 A1 期浸润深度 3mm， A2 期为 35mm。2.临床与病理联系初期浸润癌如浸润深度 1mm,可用宫颈锥切或纯真子宫切除治愈, 浸润深度3mm,淋奉承转移率 1, 复发率；浸润深度为 35mm之间时 , 淋奉承转移率 2 , 复发率 4。3.组织学察看病理组织学察看浸润深度常用测微目尺细小浸润癌常伴间质反响：纤维组织增生和淋巴细胞反响。诊疗细小浸润癌应作连续切片，并认真察看有无淋巴管血管浸润，锥切切缘状况。CD31 、CD34、D2-40 免疫组化染色可显示淋巴管和血管，帮助确立癌栓。研究表示， 100 例b期宫颈癌，无脉管受累者淋奉承转移率为 6; 有脉

11、管受累者淋奉承转移率为 34。4.有下述特色的高级别 CIN 提示初期浸润癌可能性大。（1）洋溢性 CIN3。（2）宫颈隐窝腺体宽泛性，膨胀性，深部受累。（3）腺腔内有坏死，有成熟现象。五. 浸润性鳞状细胞癌（一）大概表现1.外生性生长：呈乳头状，息肉状突出于宫颈表面。2.内生性生长：浸润深部及四周组织，质硬，后期呈桶状。（二） WHO组织病理学分类1.角化型（ keratinizing ）：特色是有角化珠，常有细胞间桥，核大深染，分裂象少。2.非角化型（ non-keratinizing ）：由多边形鳞状上皮组成，无角珠，可见细胞间桥和单个细胞角化 , 异型性较大 , 核分裂象许常见 .3.

12、基底细胞样（ basaloid ）：由不行熟的基底细胞样鳞状上皮组成 , 中心可见角化 , 不形成角珠。4.疣状（ veracous ）: 疣状癌是一种高分化鳞状细胞癌，异型性小，呈推动性生长 , 切除后可局部复发 , 但不转移 , 所以宽泛切除 , 不需打扫。5.湿疣样（ warty ）: 肿瘤细胞有 HPV感染形态学改变的鳞状细胞癌。6.乳头状（ papillary ）: 浅表肿瘤呈乳头状生长， 深部为典型鳞状细胞癌。7.淋巴上皮瘤样（ lymphoepithelioma-like ）形态近似鼻咽淋巴上皮癌 , 癌细胞呈泡状核，核仁显然，间质大批淋巴细胞浸润 , EBV 可能与亚洲淋巴上皮

13、瘤样癌有关。8. 鳞状移行细胞癌（ squamotransitional carcinoma ）: 肿瘤为乳头状构造，中心为纤维血管轴心，被覆上皮似移行上皮形态 , 实质仍为鳞状细胞癌。（三） Broders 分级宫颈鳞状细胞癌分为高分化， 中分化和低分化 , 各约占 20、60及 20；其与预后关系不是很大，而临床分期与预后更有关。（四）与预后有关的病理要素1.肿瘤分期 , 淋奉承转移状况 , 有无宫旁受累，子宫内膜延伸与预后关系密切。2.肿瘤细胞增殖活性与预后有关，可用流式细胞仪或免疫组化ki-67 检测。3.有报导 ,HPV 感染种类与预后有关 , 感染 HPV16及 HPV18五年存活

14、率分别为58、 38。4.组织学分级及分类与预后关系较小。五宫颈腺癌宫颈腺上皮内瘤变诊疗标准及意义尚存争辩，仍未获得公认, WHO仍用腺体非典型增生术语。宫颈原位腺癌与原位鳞癌比率为 1261 104，为特别少见病变。宫颈腺癌 90为宫颈内膜型黏液腺癌及子宫内膜样型腺癌， 中分化最常有，且以为与 HPV感染（尤见 HPV16,18型）有关。（一）大概特色发生于宫颈外口者外观与鳞癌相像 , 可呈结节状 , 菜花式或溃疡状；部分位于宫颈管地点深者，外观可无异样，并出现深部浸润 , 部分表现为宫颈肥大。（二） WHO分类黏液性腺癌宫颈管型肠型印戒细胞型细小偏离型绒毛管状子宫内膜样腺癌透明细胞腺癌浆液

15、性腺癌中肾管型腺癌（二）对于细小偏离型腺癌别名恶性腺瘤， 高分化黏液腺癌。是一种少见的、易被误诊为良性而临床表现为恶性的子宫颈腺癌。在小活检标本中大多半不可以诊疗，应取较大块、较深的组织活检诊疗。诊疗重点：腺体凌乱摆列，可呈角状，分支鸡爪样。腺体浸润超出 8mm深度，有纤维间质反响。多切片找寻核的非典型性及核分裂象。血管、淋巴管及神经浸润。CEA明确阳性。（四）宫颈腺癌与子宫内膜腺癌的鉴识诊疗上述宫颈腺癌的某些种类也可发生于宫体。下述几点可用于鉴识：1.肿瘤长在宫颈，而宫体大小正常，诊刮宫内膜未见癌，考虑宫颈腺癌。2.如为宫颈内膜型黏液腺癌，多考虑宫颈根源。3.有宫颈腺体过渡到腺癌者，多为宫颈

16、根源。4.宫颈腺癌腺体较分别，而宫体腺癌腺体密集，并摆列成背靠背或共壁。5.免疫组化等有关指标可用于鉴识诊疗。宫颈腺癌子宫内膜腺癌CEA洋溢阳性仅灶状表达, 出现于腔面Vimentin常阴性常阳性ER, PR多阴性或弱阳性多为阳性P16HPV多为洋溢阳性阳性多为阴性或灶状阳性多为阴性（五）预后有关要素在子宫常有三种癌中 , 宫颈腺癌较子宫内膜腺癌及宫颈鳞癌差。临床分期与预后关系亲密 , A期的 5 年生计率为 8090, 此中 A1 期为 100, A2 期为 93, B期为 83; 期为 5059, 期为 1331, 期 5.肿瘤体积 , 淋奉承转移状况 , 肿瘤的分化也与预后有关。组织学种

17、类与预后的关系较小 , 子宫内膜样腺癌及绒毛管状型黏液腺癌生物学行为及预后较好。六 其余少见种类癌及预后腺鳞癌毛玻璃细胞亚型腺样囊性癌腺样基底细胞癌预后不确立或较差预后差预后差低恶，极少转移神经内分泌肿瘤类癌非典型性类癌小细胞癌大细胞神经内分泌癌未分化癌低恶或良性，预后好预后较差预后差预后差预后差然卵巢癌患者 CA125会高升，可是 CA125高升不必定就是卵巢癌。 当女性出现以下几种状况时， CA125的数值也可能会高升：子宫内膜异位症，子宫腺肌病，肝脏疾病（肝硬化），盆腔感染，其余恶性肿瘤包含：子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌，还有正常女性月经期或妊娠期 CA125水平也可高于正常。所以，

18、当CA125检测结果偏高时，能够配合盆腔超声联合筛查，清除卵巢癌的可能。在女性生殖器癌中的发生率占第三位， 但其病死率却占第一位， 这是由于过去的初期诊疗较困难、 术后复发率高及长久化疗使癌细胞产生耐药等。 自卵巢癌有关抗原CA125应用于临床以后，近来众多学者对其进行了宽泛深入研究，现介绍以下：1 CA125 的基本特色起初 Bast 等用卵巢癌细胞株 (OVCA433)制备了一种用于探测卵巢癌的单克隆抗体 OC125，OC125与 CA125可发生特异性联合。近来 Llogd 等用一种新的单抗 (VK-8) 分别了 CA125，发现 CA125为一高分子糖蛋白，主要含半乳糖、 N-乙酰氨基

19、葡萄糖和 N-乙酰氨基半乳糖链。蛋白部分富含丝氨酸。外形呈环形构造，其核心为 2Calbetal- 3(GLC-NACbetal- 6)GalNAC。血浆和体液中的CA125分别与分子量约为 500kD和 300kD 的糖蛋白联合， 而拥有 CA125免疫活性的最小亚基为 50kD。CA125存于胚胎发育中的体腔 上皮细胞 中，于出生后消逝，但在卵巢癌细胞中又从头出现。免疫组化发现 CA125存在于胎儿消化道上皮细胞、羊膜、成人胸膜、腹腔间皮细胞、输卵管内皮、子宫及宫颈内膜中，但成人及胎儿的卵巢上皮细胞并未发现 CA125的存在 (Kabausat 等 1984) 。2CA125 在卵巢癌筛查

20、和诊疗中的应用1983 年 Bast 等第一测定了 888 例正常献血员血清 CA125含量，此中 351 例健康者均值为 ml 并以 35u/ml 为临界值，健康者假阳性为 %，妇科其余良性病为 %，经手术证明卵巢癌患者阳性率为 82%，但因 CA125为体腔上皮各组织共同抗原，故以为特异性其实不理想。Nagele 等察看了期和期卵巢癌患者， CA12535u/ml者为 72%，65u/ml者为 56%，高水平者对盆腔包块性质的鉴识拥有较高的敏捷度和特异性 (Kramer等 1993) ，并且如测定 腹水灾者 CA125相同拥有诊疗价值。3 CA125 在卵巢癌监测中的应用Nagele 等和

21、 Kramer 等的结果均表示，术后 CA125的起落标记着肿瘤的复发与康复，其判断切合率高达 85% 93%。Geary 等 4 以为术后第 3 个月的 CA125 含量测定最存心义，即术后 3 个月的 CA125值仍大于 35u/ml 的 43 例患者在 912个月进行二次探查术中均发现有癌组织的存在。一些学者普用二次探查术评论 CA125对病情监测的正确性，并以 CA12535u/ml为阳性界值，阳性预告值为100%，但阴性预告值仅为 50%，当 CA12535u/ml时老是预示有肿瘤的存在，即便剖腹术后一时找不到复发灶也不行放弃努力， 很可能在腹膜后淋奉承群中找到转移灶，同理， CA1

22、2535u/ml 也不行忽略， 由于 CA12535u/ml时有 85%的患者有癌组织存在，而 35u/ml 的患者癌组织存在者仅占 28%。佳答案 - 由发问者 2006-12-17 20:37:16 选出 CA125 是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标记物，假如以 65U/ml 为阳性界线， - 期癌变正确率可达 100%。CA125迄今为止是用于卵巢癌的初期诊疗、疗效察看、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。 CA125测定和盆腔检查的联合可提升试验的特异性。 对输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、乳腺癌和间皮细胞癌诊疗的切合率也很高， 良性病变阳性率仅 2%。CA125水平的高升是女性生殖系肿

23、瘤复发的信号。动向察看血清 CA125浓度有助于卵巢癌的预后评论和治疗控制， 经治疗后，CA125含量可显然降落，若不可以恢复至正常范围， 应试虑有残余肿瘤的可能。 95的残余肿瘤患者的血清 CA125浓度大于 35U/ml。当卵巢癌复发时，在临床确诊前几个月即可体现 CA125增高，卵巢癌发生转移的患者血清中 CA125更显然高于正常参照值。各样恶性肿瘤惹起的腹水中也可见 CA125高升。 CA125高升也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。正常参照值： 35 U/ml 。 我建议您到医院做个 B 超，假如很严重，趁您此刻孕周还小，先治疗自己，而后在选好时间和有力条件在受孕。