出血性疾病诊断与治疗教案.docx

1、出血性疾病诊断与治疗教案东方医院临床教学课程教案第 3 次课 教学方式 学时 专业 临床 2015年 8 月 11 日题目出血性疾病诊断与治疗本 课 目的要求掌握正常的止血,凝血机理和抗凝系统.熟悉本病的分类.熟悉实验室检查.熟悉诊断步骤.了解本病的治疗原则。本 点课、的 难重 点常止血的主要机制：血管机制、血小板机制、凝血机制.凝血过程中的三个阶段.纤溶过程机制和意义.出血性疾病分类，临床诊断步骤。本 材课 及使 参用 考教 书内科学第6版(人民卫生出版社)邓家栋血液病学本 具次 及课 电应 化用 器教 材多媒体投影仪教学程序、时间分配及主要内容备注 概念出血性疾病止血过程有多种机制参与,并

2、包含一系列复杂的生理,生化反应.因止血机制异常而引起,以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病.-基因突变/获得性因素引起凝血因子/血小板质或量异常遗传性出血性疾病特点与危害性-终身性、致残性、遗传性World Hemophilia Day 2010 , April 17The Many Faces of Bleeding Disorders United to Achieve Treatment for All”非血液科出血性疾病骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊 普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子 缺乏(肝胆疾病)。 口腔科-血友病，FI缺乏，FV因

3、子缺乏 泌尿外科-血友病，FI缺乏, FVII缺乏。 妇产科- VWD，血小板无力症正常止血机制一 血管因素二 血小板因素 三 凝血因素 出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性） 获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性） 数量 遗传性、 获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板异常 数量 （ET，CML） 功能异常（GT、BS、颗粒性） 凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏） 获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物） 病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（DI

4、C，血栓症） （1）血管壁异常1、先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2、获得性 感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 化学物质及药物:如药物性紫癜；（二）血小板数量异常1、血小板数量异常（1）血小板减少 生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制； 破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； 消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)； 分布异常：如脾功能亢进等（2）血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如切脾后等血小板结构与功能 血小板功能缺陷黏附异常 巨大血小板综合征 GP1b-FX 血管性血友病（vWD） v

5、WF量、质异常 血小板型vWD GPIIb-FIX自发结合vWF 聚集异常 血小板无力症 GPIIb-IIIa缺乏 释放异常（颗粒异常） 灰色血小板综合症 粒储存异常或成分缺乏 储存池病 、致密体颗粒缺乏 受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症 环氧化酶缺乏 合成酶缺乏症 合成酶缺乏 信号传导缺陷症 花生四烯酸不能动员（3）凝血异常1、先天性或遗传性（1）血友病A、B及遗传性F缺乏症（2）遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原 缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症2、获得性（1）肝病性凝血障碍（2）VitK缺乏症（3）尿毒症性凝血障碍等（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使

6、用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 （5）复合性止血机制异常先天性或遗传性 血管性血友病(vWD)获得性 弥散性血管内凝血(DIC)主要为获得性疾病先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC)肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 2出血性疾病的诊断与分析 病史+体征+实验室检测（1）病史出血史（出血年龄、部位）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠

7、药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）（2）临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏 特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症： 关节 畸形、肌肉萎缩常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板 凝血障碍性别 女性多见 女性多见 多为男性家族史 较少见 罕见 多见紫癜 常见 多见 罕见大片瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节 罕见 多见 多见内脏 偶见 常见 常见眼底 罕见 常见 少见月经 少见 多见 少见手术外伤 少见 可见 多见（3）实验室检查1.表型诊断（筛选、定性、定量）2.分型（HA/HB）3.严重程度（轻、中、重）4.家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）5

8、.基因诊断(直接、间接）建立完善的检测体系（1）F内含子1及22倒位技术比较（二）迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因1、筛选试验 （1） 血小板计数 （2） 出血时间（BT） （3） 凝血酶原时间（PT） )-组织因子途径 （4） 激活的部分凝血活酶时间（APTT）-内源凝血途径 （5） 凝血酶时间（TT） （6） 纤维蛋白原（Fg）2.出血时间（BT）指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。 反映血管壁，BPC功能。 传统BT已不能满足临床需要： Duck法：缺乏准确性，应淘汰。 IVY法：敏感但难以标准化 出血时间测定器法(1969)：较敏感和准确第7届全国血栓与止血会议 (关于出血时间和凝

9、血时间的建议)BT不能废除，对评价血管及BPC功能有一定价值，对于预测手术过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值：VWD;血小板功能异常;低(无)FI血症;遗传性毛细血管扩张症;抗血小板药物等。 3.凝血时间 (CT)离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，反映内源凝血系统整个凝血过程。 玻片法：粗糙，敏感性差,仅测出FVIII0.15%，趋于淘汰。 试管法：只能测出FVIII2%和FIX20”，APTT 44.7， PT 11.7，TT15.2ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5

10、) 48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7% , 血浆中存在各种分子量的多聚物。试剂标准化及质控WHO和ICSH的血栓与止血委员会制定标准和提供试剂以达到全国、全球标准化，保证结果准确。 采血：双注射器，针头(21G1.5，20G1.5)，清洁塑料试管或硅管。 分离与储存血浆：温度与时间影响凝血因子活性，55%,25%时： 抗凝剂用量=0.00185X全血量(ml)X(1-Hct) 诱导剂的选择 凝血活酶：ISI值越接近1，其敏感性越高)病例9、抗凝剂比例引起的凝血异常患者，女，风心病拟行换瓣手术前凝血检查异常请血液科会诊既往：无出血史，家族史阴性查体：风心病面容，口唇紫绀，无贫血

11、，无出血，二尖瓣听诊区可闻DM/III实验室检查：血小板、PT、TT、 Fg均正常，APTT120” FVIII/FIX均正常 RBC Hg 20g/L,血细胞比容(HCT)纠正试验：1:1;1:2;1:3;1:4枸橼酸钠抗凝APTT120”；：，“诊断：抗凝剂比例不符引起的“凝血异常”处理：无特殊，手术顺利无出血出血性疾病的治疗有出血性疾病的患者禁止使用影响止血与凝血的药物，如阿司匹林一类的解热止痛剂、潘生丁、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等。支持治疗:新鲜冷冻血浆。血浆冷沉淀物主要用于血管性血友病、因子缺乏、以及纤维蛋白原缺乏或异常纤维蛋白原血症。凝血酶原酶复合物富含维生素K依赖性凝血因子，

12、包括凝血酶原、因子、。因子浓缩剂主要用于有出血的血友病A患者。因子浓缩剂主要用于有出血的血友病B患者。纤维蛋白原浓缩剂。血小板浓缩液主要用于因血小板减少症或血小板病引起的明显出血，特别是在患者有颅内出血或接受手术时应输注血小板浓缩液。因子与重组的因子a已成功地用于以下的出血性疾病：先天性因子缺乏；有抑制物的血友病A与血友病B；严重的血小板病出血，包括巨大血小板综合征、血小板无力症与尿毒症；严重肝脏疾病与维生素K拮抗剂过量导致的出血。1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP，desmopressin，弥凝）。该药促进内皮细胞释放vWF，同时通过间接机理促进因子释放或因vWF增加而使血浆因子水

13、平增高，同时出血时间缩短。弥凝对型vWD有良好的治疗效果，对2A与2N型可使血浆因子水平暂时增高。弥凝亦可做为轻、中症血友病的首选药物。血小板生成素（thrombopoietin，TPO）对血小板生成有特异的剌激作用，能促进巨核细胞生长、发育与成熟，以及促进血小板的生成与释放。血小板生成素可用于肿瘤与白血病患者因放疗与化疗引起的重度血小板减少并有严重出血倾向。1的人在反复注射血小板生成素后可产生抗体，导致严重的血小板减少。因此本药尚不能做为常规治疗。做单次肌注或静脉滴注是安全有效的，不会产生抗血小板生成素自身抗体。基因治疗是遗传性疾病的一个根治方法。血友病的基因治疗成为基因治疗的一个热点。在动物实验上，小鼠与犬的血友病A与血友病B的基因治疗已获得成功。我国在临床上最早开展了血友病B的基因治疗，患者的因子的水平有一定的提高，出血倾向减轻。美国FDA也批准了血友病B的基因治疗的临床试验，初步结果令人鼓舞。小复结习要思点考及题1常见出血性疾病的临床鉴别。2出血性疾病的确诊试验。3出血性疾病的诊断步骤。撰写人教研室教学组撰写日期