铁路调车事故案例分析.docx

1、铁路调车事故案例分析铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。(2)作业员业务不熟，违

2、反机械化驼峰作业办法有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。(2)免发车间全员当月奖金。4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。(4)工作中要加强互控。二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩1810辆后，测长显示20m，解体至186辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，

3、在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成186中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反技规第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。(3)峰上调车长在解体之前，指挥18道推车作业时，推车不到位，造成10辆车溜放后，线路容纳不下后续的6辆车，给这起事故的发生埋下隐患，负有一定责任。3.事故责任及处理事故

4、责任为该站下行到达车间，并经研究决定对有关责任者处理如下：(1)给予驼峰调车长甲通报批评，待岗2个月处分。(2)给予驼峰调车长乙通报批评，按经济责任制A类考核。(3)给予峰上调车长通报批评，按经济责任制B类考核。(4)给予值班主任通报批评。4.整改措施针对该站在安全第一思想的树立上、在职工技术业务素质培训上、在规章制度的执行上、在安全基础的管理上存在的许多漏洞和问题，为防止类似事故的再次发生，采取如下安全措施：(1)将事故通报迅速传达到每名干部职工，由安全科、基础工作科迅速行动起来，加强对驼峰解体作业的控制，并对驼峰自动化设备进行重点监控，认真统计、分析设备运用状态，发现故障及时登记，找出设备

5、中影响安全的隐患问题。(2)各部门要针对近一时期车站安全生产形势不稳的实际，加强对职工安全责任意识教育，把近期两起事故认真向职工传达，要求全站干部职工以此为戒，举一反三，立足于本岗位，查找身边的安全隐患，提出整改措施。(3)继续把安全大检查活动引向深入，开展好查思想、查管理、查设备、查三防、查劳动安全的“五查”活动，充分调动全站干部职工的积极性，查摆安全隐患。同时，上下两座驼峰要利用当前开展的安全大检查活动，重点在驼峰解体作业上查摆问题，上行驼峰要重点检查解体作业。三、驼峰分解车辆手制动机未松抱闸下峰，达不到预定速度与后续车辆侧冲1.事故概况1993年9月8日4：40，站调一按计划驼峰解体一场

6、2道3905次。计划：5-7，7-5第一钩三场5道溜放7个车，第五位C1752199手制动机未松，车辆下峰后减速，造成第二钩7道溜放5个车下峰后与第一钩在315号道岔区发生侧面冲突后脱线，构成调车冲突一般事故。2.原因分析驼峰作业人员违反铁路调车作业标准中“驼峰作业标准”(GB7178.396)之“解散车列”关于分解车列的规定。车辆手制动机未松，车辆抱闸，驼峰作业人员未认真检查，造成车辆带闸下峰，达不到预定速度，与后续车辆发生侧面冲突。3.事故责任及处理给予东调车间驼峰调车长记过处分。4.采取措施(1)强化安全意识，吸取教训，落实各项安全措施。(2)加强管理和车间巡视制度，加强对后半夜的作业巡

7、视力度。(3)驼峰手制动机制动员、提钩制动员解散车辆时，两边同时检查车辆走行及货物装载状态，杜绝车辆抱闸下峰。(4)教育职工认真执行作业制度，特别是一些基本制度。日常培训要以提高职工基本作业技能为重点，注意实用性。同时，加强考核，定期对职工进行业务考试，以检查职工对作业标准的理解和执行情况。四、安全管理不到位，错用制动级别造成脱线1.事故概况2002年4月25日，站三班二调(机车5360)，计划16：20顾乡5道挂13辆(全部)，西场5道甩13辆溜放。16：50溜放车组运行至副缓，作业员看车组运行速度快，在车辆过去5辆时，使用4级变2级制动时，致使第6辆XN175275302二位台车被夹上缓行

8、器后脱线、并导致第5位N17A5064230二位台车、第7位P643404108，二位台车脱线。构成调车脱轨的一般事故。2.原因分析(1)安全管理存在漏洞，制定作业办法时，只是标记空、重车，未制定装载轻浮货物车辆制动办法，作业办法制定的不细，调车作业单标记不明，使职工作业层作业困难。(2)空(轻)、重车辆概念不清，带有吨数就视为重车，忽视了轻车的概念。(3)平板装载的重集装箱按重车掌握，实际是轻车，造成制动级别使用过大，使车辆脱线。(4)安全管理存在漏洞，制定作业办法时，只是标记空、重车，未把轻浮车辆制动办法制定清楚，规章制度修改不及时，使职工作业时，意识模糊。(5)车种较多，掌握的不够，在控

9、制上不得力。(6)在技术管理上缺少对现场安全情况的收集和掌握，不符合当前形势，在管理上失控。(7)安全管理办法落实的不好，安全意识存在偏差，对调车工作重视不够。(8)对旧的作业办法不及时修改，大组车规定让头拦尾制定的不详细，未明确说明拦重车还是空车。3.事故责任及处理(1)给予技术室主任行政警告处分。(2)给予班主任行政记大过处分。(3)分别给予南部区主任、运转车间主管安全副主任、车间主任、运转车间总支书记行政记过处分。(4)给予主管安全副站长行政警告处分。4.整改措施(1)结合事故进行反思活动，深查管理层问题，加大安全逐级负责制考核力度。(2)调车区长在编制调车作业单时，标明轻车、重车字样。

10、(3)驼峰作业员作业时，35t及其以下按轻车掌握，使用2级制动，36t及其以上时按重车掌握，使用34级制动，推峰速度不超过5kmh。(4)采取轻、重车辆分钩进行溜放的溜放作业方法，杜绝轻、重混溜。(5)举一反三，与电务段沟通，修改作业办法不适应的部分，确保作业办法安全实用，消除死角、死面。(6)驼峰作业员作业时发现速度过大时，采取必要的措施。五、雨天作业空重混编，多种因素造成脱轨1.事故概况2000年6月1日13：55，站一班二调解体14号票J2次车组二场11+28辆，第2钩四场1728辆(空重混合)，在自动状态下溜放作业，当第22位C62A4519175运行至三线束二部位减速器出口前1.5m

11、处，2位台车(后台车)最后一轴被减速器夹掉，行至454号道岔将道岔刮成四股状态，造成23位P603035930全轮，24位P62N3318855，1位台车脱轨。22位在减速器出口脱轨后，有异常响动，三号楼作业员听到后手动二部位减速器将车辆夹停，造成脱轨事故。2.原因分析(1)三部位人工定速4kmh，对钩车产生的阻力大，使大钩车在前部有阻力，后部车辆有推力的情况下，在中间夹有空车通过减速器时，减速器制动空车有被夹起可能。(2)空重混编车组减速器制动级别计算机难以给定，在自动状态下，制动级别最高为五级有将车轮夹起的可能。(3)作业时降小雨，减速器夹板滑，容易将车轮夹起。(4)事故发生前后有手动参与

12、否未判明。(5)夹板磨耗超限，前后厚度不一致。车轮跳起点位于减速器最后一块夹板的前10cm处，此块夹板明显厚于前一块夹板，车轮有爬上的可能。3.事故责任及处理事故责任列其他。4.整改措施(1)认真研究、修订驼峰自动化作业办法，重点解决好空重混编车组、长钩车及采取手动的作业方法。(2)认真研究天气不良时作业的影响因素，并制定相应的措施。(3)电务部门加强对减速器检查维修，发现其设备存在问题，及时处理。六、作业员错误操纵，夹停车辆发生冲突1.事故概况1996年8月7日19：05，车站解体车间二班四调机车，到达场4线挂1534次，驼峰溜放27钩，当溜放第21钩12-1时，在减速器上被夹停，第22钩1

13、51辆在减速器处与前钩车相撞脱线，构成调车冲突一般事故。2.原因分析(1)作业员未执行站细及机械化驼峰作业办法的有关规定，对车辆溜放速度掌握不清。(2)作业员未能正确操纵减速器，使用级别错误。3.事故责任及处理事故责任人作业员给予撤职处分。4.整改措施(1)加强作业员的业务培训，特别是对减速器操作具体方法，以及如何控制减速器制动时间，怎样保证车组的出口速度等需要深入地学习。(2)由于错误操纵而造成车辆被夹停时，作业员应具有采取防护措施的能力。(3)加强职工的安全教育，树立安全第一的思想。七、减速器超速放车，峰下制动不当，造成车辆冲突破损1.事故概况1989年7月6日10：50，站上行到达车间一

14、班驼峰解体1707次列车，在溜放第五钩185时，由于第三位减速器作业员错误操纵超速放车，峰下制动员准备不当，铁鞋被打飞致使185与停留车相撞，造成车辆破损，构成调车冲突的一般事故。2.原因分析(1)第三位作业员错误操纵减速器，造成溜放车组出口速度过大。(2)峰下铁鞋制动员未按作业标准规定做好调车准备，未采取相应措施。3.事故责任及处理给予责任者作业员记过处分。给予责任者峰下制动员警告处分。4.整改措施(1)加强对职工的责任心、事业心宣传教育，克服麻痹思想，要时刻把工作放在第一位，要牢固树立爱岗敬业的精神，努力做好本职工作。(2)认真组织职工，特别是驼峰作业人员的业务学习，对驼峰作业的有关规定、

15、操作方法及注意事项，进行有计划、有组织、有重点地学习，切实提高职工的业务水平。(3)加强对职工执行调车作业标准的检查力度，加强各工种之间的互控制度，达到峰上峰下作业的协调一致。八、变更作业未确认，错办进路造冲突1.事故概况1987年4月23日19：50，站调车车间一班驼峰解体1315次，当溜到第22钩14道给8辆，没有进入警冲标内方，机车带5辆下峰14道顶车，出来后13道给2辆，10道给2辆，31道给1辆，由于14道顶车时，使用手动控柄，作业员没及时恢复原位，驼峰值班员在顶车后，继续溜放，但没确认进路排列是否在自动状态，造成13道错人14道，与停留车相撞，造成车辆破损，构成调车冲突的一般事故。

16、2.原因分析(1)变更作业下峰，返峰继续作业时，作业员未确认手柄位置，仍按手动方式，即按原上峰进路办理，没有予以准备进路。(2)驼峰调车长返峰后继续溜放前，未确认进路排列是否在自动状态。(3)驼峰调车长与作业员联系失控。3.事故责任及处理给予事故责任者警告处分。4.整改措施(1)严格执行调车机车上下峰时必须手动作业、减速器置缓解位的规定，同时建立返峰作业再确认制度。(2)驼峰调车长与作业员要严格执行联系制度，做到互控、自控，确保作业的正确安全，杜绝类似的事故再次发生。(3)驼峰作业人员要时刻注意调车机车、溜放车辆的动态，一旦发现问题，要及时采取相应的措施。九、作业员调速不当，前后车辆侧面相撞1

17、.事故概况1994年1月26日6：25，站解体三班在解体2345次列车时，计划23钩，当溜放到第8钩1-6辆时，减速器作业员调速过低，驼峰调车长不采取措施，致使第9钩61在324号道岔时与前钩发生侧面冲撞，车辆脱轨，构成调车冲突的一般事故。2.原因分析(1)驼峰作业员操纵减速器不当，使用制动级别错误，造成车辆溜放速度过低，致使后行车辆追上而发生侧面冲突。(2)驼峰调车长未针对前行车辆溜放情况，采用或督促作业员采取相应措施，以防止事故的发生。3.事故责任及处理给予责任者作业员记过处分。给予责任者驼峰调车长警告处分。4.整改措施(1)要加强对作业员关于减速器制动作业方法的培训，提高其观速、观距的能

18、力，特别是了解和掌握驼峰解散车列的影响因素，增强应变处理能力。(2)进一步明确岗位责任制，提高驼峰调车长作业指挥能力，认真落实站细规定的联控、互控制度，达到作业上协调一致，又保证互相监控，从而确保作业的安全。(3)加强安全教育，要不断增强职工的责任意识、安全意识。十、驼峰调车长掌握速度不当，造成车组相撞和车辆脱轨1.事故概况1985年1月24日3：10，站运转车间丁班北峰解体3466次时，计划1420、1820、51、81，由于驼峰调车长掌握推峰速度不当，造成1820溜入14道与停留车相撞，车辆脱轨，构成调车冲突的一般事故。2.原因分析(1)峰上驼峰调车长掌握推峰速度不当，造成推峰速度过快，致使溜放车组速度过快。(2)峰下制动掌握不好，造成溜放车组进入停留线速度过快。3.事故责任及处理给予责任者降职处分。4.整改措施(1)驼峰调车长要正确及时操纵驼峰信号机，掌握好推峰速度。(2)峰下制动要严格执行机械化驼峰作业方法的规定，按要求进行峰下制动。