儿科诊疗指南21.docx

1、儿科诊疗指南21儿科诊疗指南一、早产儿管理指南 二、早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南三、中国新生儿营养支持临床应用指南四、新生儿窒息复苏指南五、儿童社区获得性肺炎管理指南六、儿童支气管哮喘诊断与防治指南七、儿童慢性咳嗽诊断治疗指南八、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上部分)九、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(下部分)十、美国神经病学会儿童偏头痛治疗指南十一、国际抗癫痫联盟（）最新治疗指南一、早产儿管理指南中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组早产儿是指出生时胎龄 37周的新生儿。其中出生体重 1500 g者为极低出生体重儿(VLBW)。 1000 g为超低出生体重儿( EL

2、BW) 。在早产儿中，胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。 一、出生前和出生时处理1.了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。2.积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。二、保暖出生后即应给予保暖，产房温度应保持2728。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽

3、快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在3235左右（表1）。暖箱相对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，国外有些单位采用较高的湿度（表2），但要注意预防感染。为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大（超过2 000 g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。三、呼吸管理1.一般吸氧： 包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度（TcSO2）低于85%87% 并有呼吸困难

4、者，应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源，头罩吸氧总流量为（4 6 ）L/min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5 L/min 左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2 或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2 维持在88%93% 左右即可，不宜高于95%。2.持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以46 cm H2O 为宜,吸入氧浓度根据TcSO2 尽快

5、调整至 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133 kPa) 、PaO2 下降( 160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1、限制液体量：一般每天80100 (ml /kg) 。 2、消炎痛：日龄07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。3、布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较

6、多,也可使用布洛芬。首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4、手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治1.颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床

7、旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2.脑室周围白质软化( PVL ) : PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重 50次/min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 118 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015 ml/kg。十二、早产儿黄疸的治疗1.早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,

8、易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法（表4）。2.早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治 由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。1.积极预防: 要积极治

9、疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95% ,避免血氧分压波动过大。2. 早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。 筛查对象:出生体重 2000 g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5) ,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。3.早期治疗: 、期为早期ROP,以密切观

10、察为主,期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗。十四、听力筛查 早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。十五、积极护理1.环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2.减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。3. 消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。4.仔细观察:每小时记录1

11、次病情变化。5. 严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6.发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。十六、出院后的随访 早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随访1次,后半年应2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点:神经系统及生长发育评估；做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。二、早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（卫生部2004年4月2日）早产儿视网膜病变（ROP）、支气管肺发育不良(BPD)等在我国的发病

12、有上升趋势。早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。早产儿治疗用氧一、 给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。2. 鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O，流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。3. 机械通

13、气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） 0.5时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。三、注意事项1. 严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。2. 在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 3. 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因

14、，重新调整治疗方案，给以相应治疗。4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。5. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准一、临床体征1. ROP的发生部位分为3个区：1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径

15、画圆；2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。2. 病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期平均发生在35周（3240周），眼底分界线隆起呈脊样改变；3期发生在平均36周（3243周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周；4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、

16、迂曲，存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“”，如3期。“阈值前ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：1区的任何病变，2区的2期，3期，3期。阈值病变包括：1区和2区的3期相邻病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。3. 病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。 二、诊断要点病史：早产儿和低体重儿；临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，和晚期改变，应考虑ROP诊断。三、筛查标准1. 对出生体重2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；2. 对于患