膝关节后交叉韧带损伤术后康复.docx

1、膝关节后交叉韧带损伤术后康复膝关节后交叉韧带损伤术后康复【概述】正常膝关节限制胫骨后移得结构主要就是后交叉韧带（P CL）,其次就是外侧副韧带、胭绳肌与弓形韧带、内侧副韧带、PCL 损伤占所有膝韧带损伤de 3%-2%,其中30%就是单独损 伤，70%合并其她韧带损伤。P C L断裂后会引起膝后向不 稳及旋转不稳、严重者可引起膝关节病废。合理得康复训练 对于获得治疗成功至关重要、【诊断要点】1、病史 通常有韧带受较强烈得牵拉力与过度伸展外力， 或者在膝关节屈曲位胫骨上前方被突然撞击而向后移位得 病史。2o症状一般不会立即出现功能障碍，且无明显得膝关节不 稳定症状，故临床上常漏诊、PCL损伤常伴

2、有内侧与后外侧结 构损伤。急性撕裂得早期可以表现为轻度或中度得膝关节肿 胀、瘀斑、膝后侧硬结。慢性PCL损伤可有关节不稳、肌肉 无力与反复关节肿痛等症状，但就是不具有特征性、 3o体征 后抽屉试验(PDT):患者仰卧位，韻关节屈曲45。，屈膝9 0 ，双手放在膝关节后方，拇指放在伸狈叽重复向后推拉小 腿近端，注意胫骨相对于股骨上移动程度与对侧膝关节比 较。胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分或 完全断裂,称为后直向不稳定。后沉试验：不能区分异常活动就是向前或者向后时，可以 对比双侧胫骨结节前突得高度来评估：如屈競、屈膝各90。， 检查者用手托起患者双足；如果发现胫骨上端后沉，胫骨结

3、节低于对侧，为后沉试验阳性，即有PCL损伤。有得损伤可以在麻醉下或关节镜MR I检查发现。胫骨外旋试验：患者仰卧或俯卧位，在屈膝3 0时与对侧 比例外旋角增加10，且有疼痛，屈膝90时无次表现， 提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30。与90。时外旋角均 10，提示后交叉韧带与后外侧角均受伤、4o影像学诊断普通X线平片：在股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝90做前 后抽屉试验，照膝侧位X线片，进行测量。从股骨髒得中心点 向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段 比健侧同段长5mm以上,就是为阳性。前段长者为ACL撕 裂，后断长者为PCL损伤。（2）MR I :诊断PCL断裂准确性达1 00%以

4、上。但对于陈旧损 伤，有假阴性【康复评定】1韧带损伤程度分类法 I级：胫骨向后移位05伽；11 级：胫骨后移51 0 mm； III级：胫骨移位10- 1 5mm2.膝关节应力试验不稳定程度分类 不稳定（ + ）：关节面分 离 5mm；不稳定（+）:关节面分离5 10mm；不稳定（ + +）: 关节面分离10mm或 lOmmo3 o L y sho 1 m膝关节评分量表 主要用于膝关节韧带损 伤后得临床治疗效果评测。主要内容有8个方面（共100分）: 跛行（0-5分），负重（0-5分），就是否有绞锁（01 5 分）,关节不稳（025分），疼痛（0 -25分）,肿胀（0-25 分），上下阶梯（0

5、-1 0分），下蹲（0-5分）o4。 关节测量仪评定 可采用专门得关节测量仪进行，以通过 测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨得移动距离，从而判 定膝关节前后向稳定性。5、 下肢周径测定：大腿周径测量：卷尺距離骨上缘以上15CM处平行绕大腿一 圈；小腿周径测量：卷尺距離骨下缘以下10CM处平行绕小腿一 圈首次测量时，在大、小腿得正、背面沿皮尺得上、下缘划约 lcni得标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。6、 膝关节活动范围（ROM）评定膝关节屈曲1 45。，伸展0内旋0-30，外旋0407.肌力评定L o v ett分级法分级表现0无可见或可感觉到得肌肉收缩1可扪及肌肉轻微收缩，但无关

6、节活动2在消除重力姿势下能全关节活动范围得运动3能抗重力作全关节活动范围得运动，但不能抗阻 力4能抗重力与一定得阻力运动5能抗重力与充分阻力得运动（一） 百分数分级法：这一方法按照抗重力运动幅度与抗 阻力运动幅度为依据，将肌力从010 0%加以分级，同 时在平定中还加入了受试者存在得疲劳因素、（二）MRC分级法：这一方法在Lov e t t分级法得基础 上运动幅度得程度与施加阻力得程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加+”，稍差 则在右上角加- “，以弥补Lov e tt分级法评分标准得 不足。级别英文简 写特征5N能对抗与正常相应肌肉相同得阻力，且能 作全范围得活动5_N

7、能对抗与5级相同得阻力，但活动范围在5 0 %100%之间4+G+在活动得初、中期能对抗得阻力与4级相 同，但在末期能对抗5级阻力4G能对抗阻力，且能完成全范围得活动，但 阻力达不到5级水平4G能对抗得阻力与4级同，但活动范围在5 0 %100%之间3+F +情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一 定得阻力3F能对抗重力运动，且能完成全范围得活 动，但不能对抗任何阻力3_F能对抗重力运动,但活动范围在5 0 %100%之间2+P*能对抗重力运动，但运动范围小于50%2P不能抗重力，但在消除重力影响后能作全 范围运动2P消除重力影响时能活动,但活动范围在 50%1 0 0%之间1T触诊能发现有肌肉

8、收缩，但不引起任何关 节运动0Z无任何肌肉收缩膝关节周围肌群徒手肌力评定:运动主动肌神经支配检查及评定5、4级3级2、1级屈曲股二头肌半腱肌半膜肌坐骨神 经,L5,S1 -2俯卧位，屈膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围屈膝被检侧侧卧，托起上方下 肢，可主动屈膝或在胭窝 两侧触及肌肉收缩。伸展股四头肌股神经丄34仰卧或坐位,小腿在 床缘外下垂，伸膝， 阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围伸膝被检侧侧卧，托起上方下 肢，可主动伸膝或触及離韧带活动。【康复治疗】PCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。其重 点就是减少渗出，缓解疼痛，并增强肌力与关节内外稳定结 构，维持

9、膝关节得稳定功能、一般首先选择康复训练。1、 物理治疗主要采用运动疗法。急性PCL撕裂：急性损伤就是指在3周以内得损伤，胫骨 后向移位 10mm,股四头肌、胭绳肌肌力训练可以增加膝部 稳定性慢性PCL撕裂:胫骨后向移位10mm,可以先选择运动功 能康复治疗，进行股四头肌、胭绳肌肌力训练，如果临床症状 为慢性疼痛、关节不稳定症状好转，再逐渐增加运动量、如 果运动疗法治疗36个月后症状无改善，则应考虑选择手术 重建PCIo2.手术治疗急性PCL撕裂，同时伴有MCI、ACI、LCI重度损伤时，撕 裂得PCL被离断，膝向后方移位 1 0 1 5mm时以及急性P CL撕裂，伴有小碎骨片，胫骨后向移位 1

10、 0-15mm,或伴有 大得碎骨片时，均应选择开放手术治疗。慢性PCL撕裂，胫骨后向移位虽然10mm,但同时伴有半 月板损伤，虽无其她韧带损伤，也应进行PCI与半月板手术治疗、 手术后均应进行康复训练，使肌力达到一定强度时再恢复运 动。3、镜下重建PCL术后得康复 PCL得康复进程与AC L重建 术大致相同、康复程序得设计在PCL损伤后得康复在各时 间段增加膝关节得曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大 差异。这与手术操作技术、移植件得取材、固定物得选择以 及患者膝关节得损伤程度等有关。物理治疗：主要釆用运动疗法。1）关节活动度训练：术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直 位。术后第1天开始等长收缩

11、训练、0。-60范围开链膝股 四头肌肌力训练。被动活动应在俯卧位进行，以防止胫骨因 重力向后塌陷。46周后开始闭链训练，以避免胭绳肌训练 而增加新移植韧带向后应力、第1周支具控制关节活动度伸屈为0 -60。，逐渐增 加至正常、第2周主动关节活动度训练时为伸屈0 -30 , 第4周伸屈0 -6 0 ，第5周伸曲0 70，第6周伸屈 0 80，第7周伸屈0 90，第8周放开支具,812 周后去支具行走 2）负荷训练：单纯PCL损伤1周后足尖负重，以后逐渐至完全负重复合韧带损伤得负重要晚于单纯PCL损伤，术后符合训练应在第6周负重2 5%体重，第7周为负重50%体重,第8周为负重7 5%体重，完全负

12、重应从第9周开始、（2）具体康复计划1） 阶段I :最大限度得保护（0-8周）、目标：保护移植韧带, 控制水肿与炎症反应，预防制动得不利影响，控制范围做关 节活动度训练。治疗：第1天开始踝泵训练、離骨活动、直 腿抬高；第4周进行闭链训练；第五周进行水疗；第8周完全 伸展/屈曲0。90 o2） 阶段II： 一般程度得保护（8-12周）。目标:恢复全关节活 动范围0 130，避免移植物过度牵拉。治疗：继续直腿 抬高、柔韧性训练、水疗；闭链运动训练，屈曲0。一60。， 开链运动训练，屈曲1 5 -10 0 ；平衡训练。3） 阶段III：最小限度得保护（3-8个月）。目标:恢复正常关节 活动度，100

13、%负重；恢复正常步态，继续平衡训练。避免对移 植物牵拉应力，增强肌力、耐力、本体感觉训练。治疗：开链 运动训练，继续柔韧性训练，继续闭链运动训练；阶梯训练, 固定脚踏车训练；继续平衡训练；第四个月快步/慢跑，但需 要用支具保护。4）阶段IV：完全恢复运动能力（8-12个月）。目标：保持患 肢得肌力、耐力、本体感觉训练。治疗：继续肌力、耐力与 本体感觉得训练。4、其她物理治疗附后膝关节交叉韧带损伤术后康复得其她物理治疗方法：电疗法 超短波疗法：关节肿胀与积液时，选择无热量，患 膝对置法,1015min/次，1次/d，促进组织渗出液吸收、 关节无肿胀时，可采用微热量,15min/次，1 0-20次

14、1疗程。超声波疗法：采用关节区直接接触移动法,0。5 1 . 25W / cm2, 5 8m i n /次，1次/ d, 1 0-15次为1疗程、下肢疼痛 或水肿时，在腹股沟动脉区与腰交感神经节区用移动法，剂 量 0、51、25W/cm2,每区 510m i n/次，1 次/d,15 次为 1疗程。治疗瘢痕时，在每40n)l耦合剂中加入康宁克通A4 0 m g或10 %碘化钾40 ml,采用移动法。磁疗法：脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0. 60. 8T ,2 0 m i n/次，1 次 /d,10-20 次为 1 疗程。冷疗法：多用于急性损伤后早期，可以缓解疼痛、减轻水 肿。1)冷

15、敷法：冰袋内盛冰镇水，置于局部，1 0- 2 Omi n /次,3-4 次/d。或将碎冰放人塑料袋或橡胶袋中，持续局部冷敷15 20m i n / 次,3 4 次/d、2）冰块按摩：用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，51 0 mirio 3）冷热交替治疗：用于亚急性期与慢性损伤期。将肢体在冷 水中浸泡5min,又在热水中浸泡5min,如此循环，分别在冷热 水中浸泡各3次，约30mino或先热敷10 1 5m i n,然后做 肢体运动训练，训练结束时冰敷1520m i n冷热交替治疗 主要用于术后伤口已经愈合得患者。热作用使血管扩张，血流加速，肌肉僵硬缓解,肌肉、肌腱组织松弛，利于接着 做运动训练，运动训练结束时冰敷，可以镇痛，防止关节肿 胀。冷疗时注意控制时间与温度，过长时间或温度过低时皮 肤变硬，微隆起，出现冻结，会造成组织破坏。