山西煤矿采空区注浆施工用表.docx

1、山西煤矿采空区注浆施工用表 分项工程报验单工程名称： 编号： 致： （监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、 2、 3、4、 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：监理单位（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 分项工程开工申请工程名称： 编号： 单位工程名称 分部工程名称分项工程施工内容测量、钻进、孔口管浇筑、测斜、钻孔冲洗、注浆等孔号钻孔中心坐标孔口标高设计深度申请开工日期 计划工期施工准备工作检查意见序号检查内容检查结果1测量复核记录2施工技术交底记录3主要设备机具的到位情况和安装就位情况4水、电、场地等必要的辅助生产设施就绪情

2、况5劳动组织及人员组合安排完成情况6现场安全、文明施工措施789附件目录承包单位申报记录 本分项工程开工条件已经具备，施工准备已就绪，报请检查并批准按申请日期开工。承包单位：（公章）项目经理：日期： 年 月 日监理单位审签意见监理单位：（公章）审 签 人：日 期： 年 月 日表1采空区处治分项工程质量检验评定表工程名程： 编号：分部工程名称分项工程名称钻孔编号钻机编号验收部位施工时段验收时间验收项目设计要求完成情况是否达到要求标准分得分钻孔孔位1.0m达到未达到基本达到4孔径要求91mm达到未达到基本达到5孔深3#煤底板以下3m达到未达到基本达到8孔斜2o达到未达到基本达到5岩芯采取率（%）不

3、低于60%达到未达到基本达到5孔口管浇筑符合设计要求达到未达到基本达到10钻孔冲洗达到未达到基本达到5注浆注浆压力达到未达到基本达到15浆液配比达到未达到基本达到15终止条件达到未达到基本达到15地质编录及时，描述准确、详细达到未达到基本达到8班报表记录整齐、及时、正确、完整达到未达到基本达到5质量评定优秀良好合格不合格100验收签认质检员：技术负责：项目经理 日期：监理工程师：日期：建设单位代表：日期： 90100分为优秀；8089分为良好；6079分为合格；60分为不合格表2钻孔柱状图检验记录表工程名程： 编 号：钻孔孔号终孔深度（m）孔口坐标X= Y= H=开钻日期完工日期共 页 第 页

4、地质时代分层编号层底埋深层底标高分层厚度地质柱状图1：1000地层岩性及工程地质描述（岩性、颜色、粒度、矿物组成、风化程度、结构构造、包含物、状态、密度等）岩芯编号备注编制技术负责人监理工程师表3钻孔地质记录表工程名程： 编 号：钻孔孔号终孔深度孔口坐标X= Y= H=开钻日期完工日期共 页 第 页自至进尺（m）岩芯（屑）描述备注编制技术负责人监理工程师表4 钻孔施工记录表 孔号： 钻机编号： 地面标高 米 孔底标高 米 机高 米 共 页第 页 工程名程：山西兰花同宝煤业有限公司工业广场局部采空区治理工程时间工作简述钻进情况岩芯描述钻头简单水文观测孔斜测量孔内情况简述月日起止钻探回次钻杆长度机

5、上余尺本次进尺累计进尺长度采取率编号名称规格类别耗水量水位测量孔深顶角方法角孔斜度时分时分1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 工地负责人： 技术负责人： 机长： 记录： 表5注浆孔终孔孔深校正记录表工程名程： 编号：机上余尺： 机高： 主动钻杆长度： 钻具长度：钻杆校正序号长度（m）序号长度（m）序号长度（m）116312173231833419345203562136722378233892439102540112641122742132843142944153045钻杆合计：校正孔深：班报孔深：

6、现场技术员： 技术负责： 现场监理： 业主代表：日期： 年 月 日表6 注浆管浇注（封孔）记录表工程名程： 编 号：开钻日期年 月 日成孔日期年 月 日开孔口径（mm）孔号：实际孔深（m）变径深度（m）采空区或煤层底板深度（m）注浆管直径（mm）封孔材料用量水（t）注浆管长度（m）变径处下2030cm水泥（t）全孔下注浆管到变径处结束速凝剂（t）孔内情况描述：浇注效果： 记录： 施工负责人： 监理工程师： 日期： 年 月 日 表7隐蔽工程验收记录工程名称： 编号：分部工程名称分项工程名称施工部位孔口管浇筑施工时间隐蔽工程部位0-21.94m质量要求施工单位自查情况监理（建设）单位验收情况检验内

7、容孔口管规格50mm符合质量要求下放位置变径处已下到设计位置孔口管长度长度丈量准确根数计量准确施工单位自查结论所有检验内容均符合要求。质 检 员：项目技术负责人： 年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目负责人）： 年月日备注 注浆孔共下放 m 管 根，地表高出： 表8钻孔冲洗记录表工程名称： 编号： 分部工程名称分项工程名称工序名称施工部位248-301m冲洗时间08.5.7.8:10冲洗过程记录 施工单位意见已达到冲洗目的，可以进行注浆施工技术员： 年 月 日监理单位意见监理： 年 月 日表9钻孔注浆记录表工程名程： 编 号：钻孔孔号终孔深度孔口坐标X= Y= H=开钻日期完

8、工日期共 页 第 页时间累计时间(min)浆液水固比注浆泵压力（Mpa）单位注浆量（m3）注浆量（m3）孔口压力（Mpa）班 长备 注起止时分时分编制技术负责人监理工程师表10 注浆液配制记录表工程名程： 钻孔孔号： 编 号：时间浆液配比水：水泥：粉煤灰单盘（池）浆液用量单盘（池）容量（L）本配合比本班制浆盘数孔内情况简述班长起止水水泥粉煤灰速凝剂用“正”累计记数合计盘数检测时间结石率（%）密度（g/cm3）粘度（s）时分时分日时分注：1.每孔抽检频率不低于一次， 2.注浆量较大时，每班次抽检频率不低于一次工地负责人： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日表11 钻孔注浆成果记录表工程名程：

9、 钻孔孔号： 编 号：地面标高受注层位注浆过程中发生的各种现象及其分析孔 深受注段时间终孔孔径注浆方法钻孔日期注浆次数注浆压力初始单位注浆量初始结束结束设计设计（结束吸浆量）注浆时间开始浆液配比水：水泥：粉煤灰开始终止结束纯注全孔注浆量注浆材料总量水质量评价水泥粉煤灰速凝剂工地负责人： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日表12工程量（工序）计量签证表工程名称： 编号：分部工程和编号分项工程和编号工程部位施工时段序号计量项目分项工程（编码）或内容工序质量签证号单位申 报工程量监理认证工 程 量12345678910计算式说明或附图附件目录承包单位申报记录所报工程量根据实际发生量据实统计上报填报人：项目经理：年 月 日监理单位签证签证人： 年 月 日