附3华夏医学科技奖申报书.docx

1、附3华夏医学科技奖申报书附件3-1华夏医学科技奖申报书（2013年度）一、项目基本情况科技成果登记号： 序号： 编号:项 目中文名 称英文主要 完成人主 要完成单位主题词学科分类代码口 口 口 名称评审学组A.医学组（基础、临床）B.预防医学与卫生学组C.药学组D.中医中药学组（含民族医学）E.器械与设备学组任务来源A.国豕计划B.部委计划C.省、市、自治区计划 D.基金资助 E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他具体计划、基金名称及 编号项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日第1宀 完 成 单 位负责人签名：公章年 月曰推荐申报单位负责人签名：公章年 月曰中国医促会

2、华夏医学科技奖办公室制、项目简介（限1200字）1.研究背景三、项目详细内容2.详细科学技术内容主要论文列表序 号论文名称/作者刊名影响 因子年卷页码（xx 年 xx月XX页）通讯作者/ 第一作者SCI他引 次他引总 次数是否国 内完成3.发现、发明或主要科技创新点:4保密要点:5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较6.应用情况主要应用单位情况应用单位应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话经济效益（万）7 经济效益（社会公益类项目可以不填此栏） 单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年）栏目 年份、新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额累计各栏目的计算依据：（限200字）8 .社会

3、效益：（限200字）四、本项目核心内容曾获科技奖励情况表获奖项目名称获奖年度奖励名称及等级主要 获奖人授奖部门 （单位）本表所填科技奖励是指：1.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门设立的科学技术奖；2.中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖；3.经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。五、主要知识产权证明情况表知识产权 类别知识产权 具体名称国家 （地区）授权号授权 日期证书编号权利人发明人六、主要完成人情况表第完成人姓名性 别民族出生地出生日期党派工作单位联系电话通讯地址及 邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校文化程度学 位职务、职称专业、专长毕业时间曾获奖励及荣誉称号

4、情况参加本项目的起止时间 自 年 月 日 至 年 月 日主 要 学 术（ 技 术 ） 贡 献声明本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不 包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对材料的真实性负责，并对完成人 排序无异议。本人签名：年 月 日七、主要完成单位情况表单位名称第完成单位单位性质联系人联系电话移动电话传直/、电子信箱通讯地址及 邮政编码主要贡献”声本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实， 不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。 本单位对材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。明负责人签名：完成单位公章年月

5、 日八、推荐（申报）单位意见（专家推荐不填此栏）声明本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查， 全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。全部内容和材料符合推荐要求，同意推荐。负责人签名： 推荐（申报）单位公章年 月 日九、专家推荐意见表（单位推荐不填此栏；科学家推荐的项目由各推荐专家独立填写，不得代填后签名）推荐 专家 情况姓名工作单位通讯地址专业专长邮政编码联系电话传真电子信箱专家情况（用2表 示）中国科学院院士 口中国工程院院士 口推荐意 见声明对申报书内容及全部附件材料进行了审查，对推荐材料的真实性负责。推荐专家签名：年 月 日十、附件目录1.科技成果登记证明2.科学技术评价证明3.应用证明4.获得的科技奖励证书复印件5.获得主要知识产权证明复印件6.查新咨询报告书7.论文被收录和被他人引用情况检索8.国家法律法规要求行业审批文件9.实验动物合格证10.其他证明