附3华夏医学科技奖申报书.docx

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附3华夏医学科技奖申报书

附件3-1

华夏医学科技奖申报书

（2013年度）

一、项目基本情况

科技成果登记号：

序号：

编号:

项目

中文

名称

英文

主要完成人

主要

完成单位

主题词

学科分类

代码□□口□口□口名称

评审学组

□A.医学组（基础、临床）

□B.预防医学与卫生学组

□C.药学组

□D.中医中药学组（含民族医学）

□E.器械与设备学组

任务来源

A.国豕计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他

具体计划、

基金名称及编号

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

年月日

第

宀完成单位

负责人签名：

公章

年月曰

推荐{申报>单位

负责人签名：

公章

年月曰

中国医促会华夏医学科技奖办公室制

、项目简介

（限1200字）

1.研究背景

三、项目详细内容

2.详细科学技术内容

主要论文列表

序号

论文名称

/作者

刊名

影响因子

年卷页码

（xx年xx

月XX页）

通讯作者/第一作者

SCI

他引次

他引总次数

是否国内完成

3.发现、发明或主要科技创新点:

4•保密要点:

5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

6.应用情况

主要应用单位情况

应用单位

应用技术

应用起止时间

应用单位联系人/电话

经济效益（万）

7•经济效益（社会公益类项目可以不填此栏）单位：

万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

^\栏目年份、^

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

累计

各栏目的计算依据：

（限200字）

8.社会效益：

（限200字）

四、本项目核心内容曾获科技奖励情况表

获奖项目名称

获奖年度

奖励名称及等级

主要获奖人

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指：

1.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门设立的科学技术奖；

2.中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖；

3.经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。

五、主要知识产权证明情况表

知识产权类别

知识产权具体名称

国家（地区）

授权号

授权日期

证书编号

权利人

发明人

六、主要完成人情况表

第完成人

姓名

性别

民族

出生地

出生日期

党派

工作单位

联系电话

通讯地址及邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

文化程度

学位

职务、职称

专业、专长

毕业时间

曾获奖励及荣誉称号情况

参加本项目的起止时间自年月日至年月日

主要学术

（技术）贡献

声

明

本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。

本人对材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。

本人签名：

年月日

七、主要完成单位情况表

单位名称

第完成单位

单位性质

联系人

联系电话

移动电话

传

直

/、

电子信箱

通讯地址及邮政编码

主

要

贡

献

”

声

本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。

本单位对材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。

明

负责人签名：

完成单位公章

年

月日

八、推荐（申报）单位意见

（专家推荐不填此栏）

声

明

本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不

包含涉及国防和国家安全的保密内容。

全部内容和材料符合推荐要求，同意推荐。

负责人签名：