肺动脉高压.docx

1、肺动脉高压肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)概述:正常人肺动脉压力为1530/5 10mmHg,平均为15 mmHg。若 肺动脉收缩压30 mmHg,或平均压20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压25 mmHg，运动过程中肺动 脉压30 mmHg，即为肺动脉高压。分类：（一） 按病因分类：1、 原发性肺动脉高压：病因未名者。2、 继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA 等。（二） 按病理及血流动力学改变分类：1、动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致。2、 反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉

2、挛 *肺动脉压 力升高；肺小动脉管腔器质性病变一-梗阻性肺动脉高压。3、 被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，弓I起肺 动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。（三）按肺动脉压力升高的程度分类：1、 轻度肺高压：肺动脉收缩压 30 40 mmHg, Pp/Ps0.45, 肺血管阻力为251500达因.秒.厘米-5.2、 中度肺高压：肺动脉收缩压4070 mmHg, Pp/Ps为0.450.75,肺血管阻力为5001000达因.秒.厘米-5.3、重度肺高压：肺动脉收缩压 70mmHg, Pp/Ps0.75, 肺血管阻力 1000达因. 秒. 厘米-5.继发性肺动脉高压(secondary

3、 pulmonary hypertension)病因：根流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流 量有关。平均肺动脉压 =平均肺静脉压 +肺血管阻力 * 肺血流量1、肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增 加，因而可使肺动脉压升高。2、肺血管病变： 主要引起肺血管阻力增加， 肺动脉压因而增加。 如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。3、肺部疾病： 慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管 扩张等。弥漫性间质性肺部病变： 含铁血黄素沉着症、 肺间质纤维化等。 肺泡通气不足： 原发性或神经原性肺泡通气不足 (格林巴利综 合征。4、高原性肺动脉高压：由长期缺氧所致。5、肺

4、静脉高压 发病机理 目前不清，研究认为 ET-1, NO, PGI，细胞因子和生长因子(PDGF, TGF- B, EGF)等参与了左向右分流肺动脉高压的形成。病理分级Heath and EdwardS将肺动脉的小血管病变依次分为六级：1中膜平滑肌增厚。2、 内膜有平滑肌细胞增生。3、 内膜增厚和纤维化，使许多小动脉梗塞。4、 血管扩张和血管丛样改变，后者为栓塞中的内皮细胞增生形 成的复通的微血管。5、 除血管丛样改变外，并有血管瘤样、海绵样病变，内膜透明 变性。6、 有坏死性动脉炎。前三级病变往往是可以恢复的，左向右分流所致肺动脉高压肺血 管病变已达四级，手术效果不佳。病理生理改变肺循环是一

5、低阻力、低压力、高容量的器官，决定肺动脉压力的 主要因素有：肺静脉压力肺血管阻力肺血流量1肺静脉压力增高：MS三心房心 i 左心房压力升高 肺静脉压力升高 肺动脉压升高2、肺血管阻力增高：影响肺血管阻力的因素有：血粘度，血管数目，管腔半径。血粘度增高 血管数目减少 肺血管阻力增加肺血管壁痉挛、增厚 ， k 肺动脉压力增加3、肺血流量增加：肺血流量增加 肺血管壁所受剪切力增加 肺血管痉挛 动力性肺动脉高压 肺血管结构重建 k内膜增厚、管腔狭窄 梗阻性肺动脉高压临床表现1、症状：主要是非特异性症状。乏力劳力性呼吸困难晕厥心律失常心绞痛声音嘶哑2、体征：肺动脉第二心音亢进右心功能不全的体征辅助检查1

6、、胸部X线检查： 肺血表现：肺血增多，肺门血管影增粗，周围血管纤细 右心房、右心室肥大 肺动脉段突出2、心电图： 电轴右偏 P 波高尖（右心房扩大） 右心室肥厚或双心室肥厚3、超声心动图 发现心血管原有畸形 右心室舒张期内径扩大 右室前壁及室间隔增厚 根据肺动脉瓣返流束频谱或右心房返流束频谱估测肺动脉压4、心导管检查及选择性心血管造影 较准确的测定肺动脉压力，计算肺循环阻力 测定血氧含量，计算左右心排血量 通过吸氧试验及药物试验可判断重症肺高压是否可逆 肺动脉造影 肺动脉楔嵌造影5、放射性核素检查：对肺动脉高压诊断意义不大。诊断1、病史：2、临床表现3、辅助检查治疗1、病因治疗：手术矫正畸形2

7、、血管扩张剂 直接作用于血管平滑肌的血管扩张剂硝普钠 26mg/kg.d, 0.54ug/kg.min 静脉滴注。注意事项：本药需现用现配避光防止低血压 避免漏出血管外a -受体阻滞剂：酚妥拉明12mg/(kg.d)，持续静脉点滴 ACEI： captopril 0.51mg/(kg.d), 口服。 PGEi： 1060ng/(kg.min),持续静脉点滴。3、 氧气吸入治疗： 13L/min, 30 ,tid or bid.4、 NO 吸入治疗：选择性扩张肺动脉,不降低体循环血压。5、 抗凝治疗：肝素或华法令6、 心肺移植。原发性肺动脉高压(primary pulmonary hyperte

8、nsion, PPH)一、 病因：目前不明，可能是多因素作用的结果。1神经体液因素：研究较多的有内皮素系统， NO系统，PG系统，胶原系统。2、 肺动脉炎的继发性血管病变3、 胶原性疾病的肺血管病变4、 慢性微型血栓5、 家族遗传因素二、 病理生理肺小动脉保持胎儿时期的解剖特点(管壁厚，管腔窄)肺动脉壁硬化 *肺动脉压力持续增高 右心室后负荷持续增加 右心衰竭。三、 临床表现1发病女多于男。2、 多于小儿时期发病。3、 主要表现为：婴儿：喂养困难，呼吸急促，发育落后等。儿童：运动性呼吸困难，晕厥，心前区疼痛等。4、 查体发现：肺动脉瓣第二音亢进。右心功能不全的表现。四、辅助检查:1、 胸部 X

9、 线： 大多正常，肺门血管影增粗，肺外带血管影纤细。 右心室肥大。 肺动脉段突出。2、 EKG :电轴右偏右心室肥厚3、 超声心动图: 未见心血管先天性畸形。 右房、右室扩大，右室前壁及室间隔肥厚。 间接测定肺动脉压力。4、心导管检查:测定心腔压力，排除先天性心血管畸形五、诊断病史，临床表现，辅助检查。六、治疗内科无特效疗法。近年来试用:长期氧气吸入扩张肺血管利尿必要时强心治疗防凝治疗新生儿持续性肺动脉咼压(persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN)一、 概述：本病又称持续胎儿循环(persistent fetal circulati

10、on PFC) 或持续性肺血管梗阻(persistent pulmonary obstruction。由 Gersony于 1969年首先报道。PPHN是指新生儿出生后肺动脉压力持续保持在宫内的高水平， 使右心室的血液不能全部入肺，大多通过 PDA或/和卵圆孔出现右向 左分流，临床产生青紫。二、 病因：1、 肺血管收缩反应增强。 缺氧、酸中毒使肺小动脉痉挛。肺内产生PGFa TXA2增加肺内产生AT H增加2、 肺动脉平滑肌肥厚：新生儿肺动脉一般于出生后数日数周 过渡到成人型。3、 肺结构异常：如肺发育不良。4、血液粘稠度增加：缺氧 -RBC增加 血粘度增加一血流阻力增加三、 发病机理(1)低

11、氧血症：低氧通过以下途径致使肺血管收缩， 肺动脉压力增高。* （ + ）主动脉体、颈动脉窦 通过下丘脑交感神经中枢肺内AT H增加肺动脉SMC Na+-K+交换减少Na+-Ca+交换增强Ca+增加肺动脉收缩（二）病原微生物：肺血管内形成微血栓如（3 -溶血性链球菌等感 一-*肺血管床减少 肺血管阻力增加感染 一*变态反应 k 肺小动脉壁发生炎症*肺血管床减少 k 肺血管阻力增加（三）先天性发育异常：如先天性肺发育不良。四、临床表现：1、 症状、体征：多见于足月儿、过期产儿。发病男多于女。持续性紫绀。 部分患儿可有心脏杂音，P2亢进或分裂。2、 辅助检查：胸部X线：心脏影子大致正常，肺纹理纤细，

12、肺缺血。EKG :右心室肥大或劳累。超声心动图：可确诊。血气分析：低氧血症。五、 诊断及鉴别诊断：1诊断：病史，临床表现，辅助检查。2、鉴别诊断：与肺部疾病鉴别：咼氧试验。吸入100%纯氧56分钟 一 青紫改善 肺部疾患青紫无改善实存在右向左分流 与右向左分流的先天性心脏病鉴别：高氧、高通气试验。高氧、高通气 PaCO2下降肺血管扩张青紫缓解 PPHN*青紫不缓解 右向左分流先心病六、 治疗：1、 吸入疗法：吸入纯氧高氧、高通气NO吸入2、 血管扩张药物：a -受体阻滞剂：酚妥拉明0.51mg/kg . iv由头皮或上肢静脉注入一腔静脉右心房由下肢静脉注入-下腔静脉-右心房-卵圆孔 左心房一左

13、心室 动脉 一循环血压下降若体循环血压明显下降，可同时用多巴胺钙通道阻滞剂：心痛定、异搏定ACEI :卡托普利3、 纠正酸中毒4、 防凝治疗5、 纠正心力衰竭等。川崎病（ KD ）心血管并发症及治疗进展概述：川崎病（Kawasaki disease, KD又名皮肤粘膜淋巴结综 合征（ mucocutaneous lymphnode syndrome, MCLS ），1967 年由日本 川崎首先报道。其病因、发病机理不明，是以全身血管炎为主要病变 的急性发热、发疹性疾病， 多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉 瘤，其中，部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓， 甚至导致心肌梗死。病因和发病机理 病因未

14、名。发病呈一定的流行性、地方性，临床有发热、皮疹， 推测与感染和免疫功能紊乱有关。病理早期全身微血管炎， 大约第 2周发生中动脉 （主动脉分支） 内膜 炎、动脉周围炎，约第 4 周中动脉形成肉芽肿， 47周形成动脉瘤， 动脉瘤可以消退或持续存在，后者可形成血栓或内膜钙化、增生，造 成冠状动脉狭窄、阻塞或血管再通。急性期心脏受累， 表现为心肌炎、 心内膜炎或心包炎。 另外，消 化、神经、泌尿等系统的血管也可受累。临床表现及分期 1、急性期： 111 天。全身症状有：发热；口腔粘膜变化；颈部淋巴结肿大； 皮疹；四肢末端硬性水肿，红斑；非化脓性脑膜炎；心肌炎； 胃肠道症状。血管改变有外周血管炎；冠状

15、动脉炎；大、中动脉内膜炎。死亡原因多为心肌炎。2、亚急性期： 1121 天。全身症状有发热；胆囊炎；四肢末端脱皮；心脏杂音（二 尖瓣返流）；关节炎；血栓形成。血管改变有冠状动脉瘤；栓塞；狭窄。死亡原因多为心肌梗死、缺血性心脏病、心肌炎。3、恢复期： 2160 天。全身症状多数缓解。 血管变化有周围动脉瘤样扩张持续存在， 血 管炎消退。死亡原因为心肌梗死、缺血性心脏病。4、慢性期：时间不定。表现为心绞痛，瓣膜返流，瘢痕形成， 心肌梗死，心肌炎等。诊断通常采用第三届国际川崎病会议修订的诊断标准（ 1988、 12）（一）、典型 KD 的诊断：A、 发热持续5天以上。（必备条件）B、 1、四肢末端变

16、化：在急性期手足硬性水肿，掌跖或指趾端 有红斑；在恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱屑。2、皮疹：多形性红斑，躯干部多见，不发生水疱及痂皮，有时呈猩红热样皮疹3、两眼非化脓性结膜炎。4、急性非化脓性颈部淋巴结肿大， 直径1.5 厘米，以单侧多见。5、口腔粘膜：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血。C、疾病不能被其他已知疾病解释。符合上述主要症状 4 项以上者即可诊断（包括 A 和 B 中的 5 项） 为典型 KD 。（二）非典型 KD 诊断分以下两个类型：1、 诊断标准 6 项中有 4 项或 3 项，但在病程中 UCG 或冠状动 脉造影证明有冠状动脉瘤者 （多见于年龄小于 6 月婴儿或大于 8

17、 岁年 长儿）。2、 诊断标准 6 项中只有 4 项，但可见冠状动脉壁辉度增强（此 型冠状动脉扩张少见）。应排除其他感染疾病（病毒感染、 B溶血性 链球菌感染等）。（三）非典型 KD 诊断的参考项目1、 BCG 接种处再现红斑。2、 血小板数目显著增多。3、 CRP、 ESR 明显增快。4、 UCG :冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强。5、 心脏杂音。（ MR 或心包摩擦音）6、 低白蛋白血症、低钠血症。心血管并发症 KD心血管并发症表现谱1、冠状动脉一过性扩张（急性期）247/92326.7%冠状动脉瘤263/154517%2、全身动脉瘤（腋、髂、肾等）23/15147.3%3心包炎或心包积液2

18、12/123617.1%4心肌炎50%心肌梗死21/15401.3%死亡8/15450.5%一、冠状动脉瘤（一）冠状动脉瘤的诊断：冠状动脉瘤常无心血管系统症状、 体征、胸部X线及EKG无特 异改变。目前多采用冠状动脉造影、二维超声心动图、电子束 CT等 确诊。1、冠状动脉造影：为诊断冠状动脉病变最精确的方法，但属于 创伤性检查。一般将导管置于主动脉根部造影，可显示冠状动脉瘤部 位、类型、范围等。 可确诊冠状动脉瘤类型：弥漫型 （18%）球囊状型 （24%）梭状型 （16%）小瘤或扩张型 （4%） 可作为冠状动脉瘤分级：13级。超声分级：1级：冠状动脉最大内径 8mm正常冠状动脉内径（超声）:3

19、岁2.5mm 9 岁 3mm 14 岁 0.3提示冠状动脉扩张 .2、 心脏 B 超：是有效的无创伤性检查方法，重复性好，其特异 性、敏感性与冠状动脉造影相比分别为 97%及 100%。3、 电子束CT:它使用电子枪产生电子流，经过一系列转化，由 磁体聚焦（电子束），射向四个弧形的钨镉靶环，每个靶环发出 2 股 扇形光子束，通过病人身体后经过高速探测器测得。 由三种操作方式： 电影、触发和容积方式。冠状动脉成像： 投影图像来自三维信息资料， 它能显示冠状动脉 主要分支。这些信息资料处理后，将心脏从影像上减影掉，而单独显 示冠状动脉投影图像（冠状动脉瘤类型、部位） 。（二） KD并发冠状动脉瘤的

20、高危因素（易发因素）：1、WBC12 X 109/L;2、血小板计数40mg/L）;4、 HCT0.35;5、 血浆白蛋白 100mm/h。（三）冠状动脉瘤的并发症：心肌梗死，冠状动脉狭窄，血栓形 成等。一）冠状动脉瘤并发心肌梗死：1 、冠状动脉瘤并发心肌梗死的高危因素： 冠状动脉瘤的最大直径 8mm; 冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状 ; 急性期发热持续 21 天以上 ; 急性期单独使用皮质激素 （未加阿司匹林或丙种球蛋白 ）; 发病年龄 9mm 者，100%发生冠状动脉狭窄；直径 8mm 者，大块血栓可致心肌梗死。二、 KD 并发心肌炎：多于病程 12 周内发生，发病率超过 50%，临

21、床以轻症及亚临床 型多见。症状不典型。体征有心率增快，第一心音低钝等。辅助检查可见 EKG 改变或心肌酶谱升高。三、 KD 并发心包积液多于病程 12 周内发生，发病率 25%左右。 临床表现为乏力，呼吸困难，胸痛。 查体发现心界扩大，心音遥远，心率增快等。辅助检查EKG可见低电压，ST-T改变等；胸部X光片可见心影 呈烧瓶状； UCG 可确诊。四、 KD 并发体动脉瘤KD 并发体动脉瘤者均伴有冠状动脉瘤，发病率一般较低。主要 部位有腋动脉、肾动脉、髂动脉、肠系膜动脉等。治疗一、急性期治疗： 控制血管炎症， 防止冠状动脉瘤形成及血栓性 阻塞。（一）、阿司匹林（ASP）:为治疗本病的首选药物，具

22、有抗炎、 抗血小板作用。作用机理：抑制环氧化酶，减少前列腺素合成。中剂量（日本） ： 3050mg/kg.d ，分 3 次口服，热退后 510 mg/kg.d，每日一次，连服2月或至冠状动脉瘤消失（23 mg/kg.d, 隔日一次口服）。大剂量（美国）：80100 mg/kg.d,分3次口服。但研究发现，大剂量 ASP 减少 PGI2 合成，促进血小板聚集，导 致血栓形成。目前主张中剂量, 用药期间注意药物副作用,如胃肠道反应, 肝 功能损害,出血倾向等。ASP 不能耐受者：选用氟比洛芬（ flurbiprofen ）Flurbiprofen 24 mg/kg.d，分 3 次口服。（二）、静脉

23、注射丙种球蛋白（ intravenous Gamma globulin ,IVGG）,目前多主张7天内应用，但超过7天仍可应用。1、 疗效评价： 7天内应用， 90%于72小时退热， 80%于 48小时 退热， 70%于 24 小时退热。它可以显著降低 KD 并发冠状动脉瘤的 发生率； KD 已并发冠状动脉瘤者，应用 IVGG 后动脉瘤退缩较快。2、 IVGG 适应症：美国心脏病协会提出，所有 KD病人均应用IVGG ;国内亦可根 据情况应用； 日本川崎病研究组提出， 按前述 KD 并发冠状动脉瘤高 危因素评分（ 7 天内评分，原田计分法） ，每项 1 分，大于 4 分者， 应用 IVGG。3

24、、 IVGG 用法：国内400 mg/kg.d，连用5天；国际上多推荐IVGG单剂量2 g/kg，一次性于 1012 小时输入，两种方法比较无统计学差异。4、 IVGG 防止 KD 并发冠状动脉病变的机理： GG 封闭了血液中单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的IgFc受体，从而阻断了 IgFc与IgFc受体的免疫反应。 GG 可使抗独特型抗体修复（抗抗体的产：抗原进入体内后 导致特异性抗体产生，当抗体产生达到一定量时将引起抗 Ig 分子独 特型的免疫应答，即抗抗体的产生，它维持免疫应答的稳定平衡） 。 提供某种特异性抗体，中和抗原（毒素）作用GG抑制PDGF产生（PDGF受体途径激活与KD并

25、发冠状动 脉瘤有关）。5、IVGG不反应者：指大剂量IVGG治疗KD后发热（超过38C） 持续48小时者。KD对大剂量IVGG耐药的判断发热不退（超过38C）CRP不下降白细胞数，尤其是中性粒细胞不下降血浆白蛋白降低（30g/L血小板数目减少血FDP-E/D dimer和尿p 2微球蛋白不下降UCG:冠状动脉壁辉度增强6、IVGG耐药之对策： 重复使用IVGG :单剂量IVGG1 g/kg注入。 甲基强的松龙冲击疗法：甲基强的松龙 1530 mg/kg.d,静脉 点滴每日一次或隔日一次，共 3次。 乌司他丁（ UTI）:为蛋白酶抑制剂机理：抑制PMN-elastase的释放，PMN-elast

26、ase在KD并发冠 状动脉瘤中起重要作用。PMN-elastase分解血管壁弹性硬蛋白使弹性 板断裂；分解纤维结合素使血管壁间隙空洞化，血管壁通透性增加， 血浆白蛋白降低。PMN-elastase非法化。消除过多的氧化物（自由基）。抑制单核细胞产生TNG- a , IL-1 , IL-6等。用法： UTI 与 GG 联合应用。 抗细胞因子疗法：血浆置换（去除高细胞因子血症）。己 酮可可碱，可抑制多种炎症细胞因子。（三）皮质激素目前，皮质激素治疗 KD 尚未被国际公认，国内有争议。1979年，Kate单用皮质激素治疗KD，冠状动脉瘤发生率65%。1988年，Cremmer应用ASP+强的松治疗K

27、D，无发生冠状动脉 瘤的危险。1995年，Nonaka应用强的松+IVGG治疗KD（两组均加用 ASA）， 无冠状动脉瘤发生。（国外）认为强的松 +ASP 治疗 KD 安全、有效，并可预防冠状 动脉瘤发生。强的松2 mg/kg.d，静脉点滴，连用5天，后改为口服并逐渐减 量停药。（国内）如 ASP+IVGG 治疗后患者体温不下降，可加用地塞米 松0.20.3mg/kg.d, 周内减量并停药。二、心肌梗死的治疗一般采用溶栓疗法，以尿激酶最常用尿激酶 12 万 u/kg, ivdrip 或 30005000u/kg， 10 分钟内滴入。用药期间注意检测凝血机制，出血时用 6-氨基己酸。三、急性期后治疗1、 阿司匹林：510 mg/kg.d, 次顿服。小剂量 ASP 可抑制血小板内环氧化酶的活性， 使 TXA 2减少，从 而影响血小板聚集。2、 氟比洛芬：非甾体类抗炎药，24 mg/kg.d,分3次口服。3、 噻氯匹定：强力抗血小板药，25mg/kg.d，分2次口服。4、 潘生丁： 抑制磷酸二酯酶， 使 CAMP 增加，血小板聚集减少。 一般12 mg/kg.d，分2次或3次口服。目前不主张单独应用，因其 抗血小板作用较弱。四、冠状动脉狭窄的治疗：可采用 PTCA 治疗，也可采用外科手术行冠状动脉搭桥术。