小儿手术麻醉并发症的预防及处理0.docx

1、小儿手术麻醉并发症的预防及处理0 小儿手术麻醉并发症的预防及处理 临床医学论文-小儿手术麻醉并发症的预防及处 关键词： 麻醉并发症 小儿手术麻醉并发症的预防及处 (pdf) 随着小儿外科的发展， 越来越多的新技术应用于小儿手术。 麻醉医生面临着多的挑战。 小儿在解剖、 生和病等方面有其特殊性。 这就需要从事小儿麻醉的专业人员熟练掌握其特点， 采取同的措施， 选择相应的麻醉方法， 使患儿平稳过围手术期， 减少并发症的发生。 下面就小儿手术麻醉并发症的预防及处， 作一总结。 小儿麻醉并发症的发生有诸多因素， 相关因素有： (1)麻醉前准备足： 如对术前高热、 上呼吸道感染等未作适当处。 (2)麻醉

2、器械准备足。 (3)麻醉方法选择当或药物逾： 长时间手术， 氯胺酮常超。 硬膜外阻滞局麻药或辅助药过多， 毒性反应或呼吸循环抑制。 (4)麻醉期间观察及监测够。 (5)输液输血当： 输血输液逾引起的并发症比输液足多见。 1 呼吸系统 呼吸系统并发症常见。 主要有： (1)呼吸抑制、 气道阻及氧供足。 处:清除分物， 辅助呼吸及增加氧供。 (2)喉痉挛， 多因浅麻醉下局部激（机械性或分物） 所致。 严重者给与面罩加压供氧辅助呼吸， 如无效， 气管插管。 支气管痉挛时有喘鸣音， 试用阿托品、 氨碱或地米松静注， 未改善， 用琥珀胆碱。 (3)拔管喉痉挛。 小儿全麻后拔管时常会出现一过性喉痉挛， 拔

3、管前应保持充分氧合， 拔管时应备好再插管的器械。 对那些看起来正常或有综合征或有缺陷者，均应考虑有气道异常可能。 对任何有怀疑者， 均以困难插管者对待。 包括要仔细询问病史和体检， 正确判断插管的难等等。 困难插管者在拔管时要特别加以 小心， 要急于拔管， 拔管时须医生在场并备抢救器材。 Shaw 1 等观察分析120 1 岁以下婴儿全麻过程中并发症的发生情况，发现麻醉诱导过程中呼吸道并发症的发生与低体重儿有关， 有时需使用琥珀胆碱。 而拔管期间呼吸道并发症的发生则与低体重儿和出生时孕期有关。 即低体重儿和早产儿发生呼吸道并发症。 30%40%患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和低， SpO2 至 9

4、4%， 甚至低。 术前给与阿托品可使呼吸道并发症大大低。 Asai 2 等对 1005 择期手术病人所作的调查表明， 麻醉诱导期间呼吸道并发症为 4.6%， 常见的并发症有咳嗽（ 1.5） ， 面罩给氧困难（ 1.4） , 插管困难(0.8)。 拔管即刻并发症占 .6%, 主要表现为咳嗽(6.6%), 氧饱和低(SpO294%,2.4%)。 恢复室内呼吸系统并发症占 9.5%, 主要表现为气道梗阻(3.8%), 咳嗽(3.1%)。 拔管过程中呼吸系统并发症发生远高于气管插管时。 2 循环系统 循环系统并发症较呼吸系统较少见。 表现为： (1)婴儿应用阿托品后心可增快达 180 次/min， 无

5、后果。 (2)心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素， 如低氧血症、 迷走神经激或心肌抑制。 小儿对缺氧、 失血等代偿差， 如未及时治疗， 可致心跳骤停最严重并发症。 (3)心跳骤停应即停止麻醉， 胸外挤压， 静注肾上腺素， 气管插管， 纯氧过通气。 3 与麻醉技术相关的并发症 (1)全麻： 很多麻醉医生愿意施全身麻醉，尤其对于那些存在高风险的患儿。 儿童全麻相关的并发症主要发生在气道的建和维持气道通畅， 以及拔管和麻醉恢复期间。 (2)与神经肌肉阻滞剂相关的并发症： 与神经肌肉阻滞剂相关的最严重 而又难于认识的并发症之一是过敏反应。 麻醉状态下的过敏反应难于辨认。 过敏反应通常及 3 个系统：

6、 心血管系统、 呼吸系统和皮肤。 然而， 在麻醉期间可能只有一个系统受或其他系统可能稍后才表现出来。 过敏反应最常见的表现是心动过速继而出现严重的低血压。 另外， 呼吸系统也可能是过敏反应涉及的唯一系统， 表现为顺应性低和氧合减低。 有可能被误诊为气管导管阻、 循环问题或机械问题。 治疗主要是肾上腺素， 510 g/kg 起始， 根据需要增加剂以维持血压的稳定、 减轻支气管痉挛。 必要时可能需要大剂的肾上腺素。 (3)是否插管潜在的并发症： 小儿短小手术（30min 以下） 是否需要气管插管对于有经验的麻醉医生通过面罩或喉罩管气道毫无困难， 而对于缺乏经验的麻醉医生来说则然。 因此， 多数麻醉

7、医生在为 6 个月以下的婴儿施麻醉时， 除短小手术或 510min的检查以外， 多选择气管插管。 长儿气道管相对容一些。 对于困难气道的小儿， 喉罩已被证明是一种维持气道通畅有效方法。 (4)拔管时间与术后通气： 避免过早拔管。 对于小儿来说， 多数麻醉并发症与拔管时间问题有关。 过早拔管可能导致气道梗阻、 低氧血症、 肺水肿、 心动过缓和苏醒延迟。 避免出现此类问题的关键在于等小儿保护性气道反射恢复、 肌张恢复满意、 神志清醒后拔管。 应注意： 拔管前充分准备各种能有效通气装置以及必要时再插管的可能；小儿完全清醒时拔管（ 如有必要， 可在深麻醉下拔管） ；浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气

8、管的过激；小儿是否有足够的清醒 可以拔管， 主要观察病儿能否主动呼吸、 张嘴、 肢体的活动和呛咳后自主呼吸的恢复；苏醒期尽少激病儿， 以最大限减少咳嗽和导管的激。 完成拔管前应保所有应有的监测。 下病儿应完全清醒后拔管： 所有插管困难的病儿；所有外科急症 病儿， 这些病儿在麻醉恢复期发生呕吐返；所有婴儿。 困难气道的病儿的拔管： 拔管前应允许准备各种必要的应急设备和做好重新插管的准备。 可作试验性拔管。 如允许先在管腔内置一根导管以备重新插管。 对这类患儿均应在完全清醒、 确定气道无肿胀后才能拔管。 拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生。 拔管后给予吸入湿化氧气。 手术过程中复合局部或区域麻醉

9、可使肌松剂用最小化， 这样术后气道反射尽早恢复， 拔管时间缩短。 (5)区域麻醉并发症： 主要指硬膜外（ 骶管） 麻醉和蛛网膜下腔麻醉。 硬膜外（ 骶管） 麻醉： 小儿区域麻醉被认为是一种安全性很高的麻醉方法， 然而， 小儿的某些特点使得这种麻醉方法存在出现并发症的可能。 其一， 小儿最常用的区域麻醉方法之一是骶管硬膜外麻醉， 新生儿硬膜囊终止部位较低， 在 S3 水平， 长儿和成人往往在 S1 水平，穿进针稍深则容损伤硬膜。 其二， 小儿骶骨板非常柔软， 穿时穿针很容穿透骨质进入骨髓 腔。 为最大限地低此类并发症的发生， 笔者可以选择使用短斜面的针头， 并通过注水试验证实针头位置正确， 位于

10、骶管硬膜外腔内。 小儿硬膜外麻醉还可能出现一个罕见而又严重的并发症， 那就是在用空气进阻消失试验时形成静脉气栓。 笔者倾向于使用生盐水或局麻药进阻消失试验，以避免气栓形成。 另一个并发症是术后经硬膜外导管持续镇痛时有可能局麻药或阿片类药物超。 蛛网膜下腔麻醉： 蛛网膜下腔麻醉是另一种区域麻醉方法。 小儿有其特点。 与成人相比， 小儿蛛网膜下腔麻醉需较大剂局麻药， 且持续时间较短。 如： 小儿丁卡因用为 0.5mg/kg， 作用时间为 60min 左右， 成人相同剂则持续时间较长。 因此， 小儿蛛网膜下腔麻醉的问题之一是持续时间短， 术中可能需要加静脉镇静药， 对于早产儿则有可能导致术后呼吸抑制

11、。 另一个蛛网膜 下腔麻醉的并发症是阻滞平面过高。 小儿阻滞平面过高会出现明显的心血管改变， 长儿和成人麻醉平面过高或全脊麻时， 可表现出血压下， 而婴幼儿往往没有表现出血压下。 全脊麻时除患儿双下肢能运动外， 最先表现的体征是氧饱和下， 因此麻醉医生要注意观察。 婴幼儿蛛网膜下腔麻醉后放置电灼负极板时应注意体位变动对麻醉平面的影响， 并保持呼吸道通畅。 以上并发症强调无论区域麻醉或是全麻， 密监测是非常重要的。 (6)加强监护： 必须强调的是麻醉医生在处婴幼儿麻醉时， 只要监护仪监测显示异常， 无论是是仪器本身的问题， 都必须首先检查患儿的呼吸和循环状态， 包括检查麻醉剂、 通气情况、 摸脉

12、搏等等。 如果有问题， 必须及时与外科医生沟通。 观察患儿情况无异常后， 再检查监护仪器， 如袖带是否松动， 探头是否脱等。 (7)突然发生的低血压或心动过缓： 通过对近几在麻醉过程中突然发生的低血压或心动过缓并发症病的回顾性研究表明， 突然出现的低血压或心动过缓往往归因于渐进性低氧， 而麻醉医生又未能及时发现。 脉搏氧监测可以发现很多问题。 首先， 渐进性低氧会导致突然出现的低血压或心动过缓。 严重缺氧可以导致心或心的改变。 换言之， 突然出现的低血压或心动过缓提示严重的心血管虚脱， 究其因， 可能与迷走反射有关， 也可能是过敏反应、 气栓或高钾血症， 有时还可能是容足。 婴儿心低于 100

13、 次/min 即为心动过缓。 如心由 120 次/min 至 100 次/min， 应予阿托品处。 如由 120 突然至 60 次/min， 可能出现严重问题。 迷走神经受激或其他内脏牵反射都可引起心改变。 小婴儿心输出主要取决于心， 心 100 次/min 以下， 心输出减少， 可导致缺血。 这种情况下阿托品适宜， 须静脉给予肾上腺素 510 g/kg， 必要时可以重复使用。 如周围循环足需扩容。 同时停用 麻醉药， 纯氧通气， 给予平衡液扩容， 通知外科医生， 并查找原因。 (8)输液相关并发症： 与葡萄控制相关的液体管的并发症主要有两方面： 即低血和高血。 低血： 对麻醉医生来说， 早产

14、儿、 母亲患病的婴儿以及合并心衰的患儿其机体代谢状态异常和低血可能发生。 通常这些患儿在麻醉、 手术前必须测血浓， 在麻醉和手术过程中， 血浓应维持稳定或高于正常。 如血浓低于正常则须在围术期输注含液以防止低血带来的潜在的问题。 高血： 高血的风险主要在于它与脑缺血的相关性。 过去几， 这方面研究非常多。 大研究及动物实验表明： 缺血和复苏阶段未输含液的恢复较正常， 而输注含液的神经系统恢复较差。 对于麻醉医生来说这点极为重要， 因为中枢神经系统缺血有可能继发通气或循环方面的问题。 在缺血和复苏即刻输注含液会反过来影响转归， 其机制为静脉输含液虽能提高血， 但脑内浓也增高。 在缺血情况下激发无

15、氧代谢， 中枢神经系统大产出乳酸， 低脑组织 pH 值， 加重神经元的损伤。 因此， 在各方面正常的患儿也应该谨慎地使用含的液体。 4 琥珀胆碱相关的并发症 去极化肌松剂琥珀胆碱曾广泛应用于成人和小儿气管内麻醉。 但其潜在的并发症限制它的应用， 如骨骼肌溶解症、 高钾血症、 咬肌痉挛、 恶性高热等， 尤其在小儿麻醉时 3 。 (1)高钾血症： 有资报告部分看似健康的儿童使用琥珀胆碱后出现心搏骤停 4 。 调查表明高钾血症是心搏骤停的病因之一。 其中绝大多数患儿被检测患有杜肌营养症（DMD） 或其他肌病。 这种高钾血症与恶性高热明显同。 DMD 是儿童最常见的肌营养症， 属性染色体隐性遗传， 男

16、性患病， 其症状通常在 23 岁出现。 麻醉医生在处低龄儿麻醉时应考虑潜在神经肌 肉疾病。 DMD 患儿肌细胞本身病变致使在使用琥珀胆碱时钾离子大释放， 导致同程的高钾血症。 高钾血症可造成明显的心失常。 有家族史的患儿应避免使用琥珀胆碱。 然而大约 30%的 DMD 患儿缺乏家族史。 亦有报道指出一些患有肌病的患儿未被检出， 这些患儿在使用琥珀胆碱后有出现高钾血症的风险。 高钾血症性心搏骤停的治疗包括给予氯化钙、 葡萄、 胰岛素、 碳酸氢钠和过通气。 (2)肌痛： 使用琥珀胆碱的另一个并发症是肌痛， 可以通过预先处而减轻。 琥珀胆碱可导致肌细胞损伤， 尤其应用于婴幼儿时， 这点已被血 CPK

17、 浓增高和肌球蛋白血症证实， 一些病可出现肌球蛋白。 这是应用琥珀胆碱的正常反应。 可通过预先给予非去极化肌松剂预防或减轻肌痛。 尚未学走的婴儿较少受肌痛的困扰，而会走的小儿则应预先处， 即使较难估计其是否存在和严重程。 较大的儿童和成人肌痛非常常见， 因此， 使用琥珀胆碱前必须计划给予预处。 (3)咬肌痉挛或咬肌强直： 即给与琥珀胆碱后出现的颌肌强直。 研究表明咬肌对琥珀胆碱的正常反应是肌张增高 5 。 咬肌张增高在肌束颤动终止时达最高峰。 极少部分儿童表现为咬肌强直， 无法张口， 喉镜能置入。 但用可以克服这种强直，并在 23min 内减轻。 有研究发现小剂琥珀胆碱可延迟咬肌张增高发生的时

18、间。 因此， 避免咬肌痉挛并发症有两种方法： 一是肌束颤动结束 20s 后置喉镜，二是使用大剂琥珀胆碱， 即小儿 2mg/kg,成人 1.5mg/kg。 (4)恶性高热： 恶性高热是一种以高代谢状态为特征的药物遗传性疾病。 1960 Denborough 和 Lovell在叶刀 （Lancet） 6 首次正式描述恶性高热。 它最初的生化改变是骨骼肌细胞内钙离子浓异常增高。 细胞内钙离子浓增高迫使细胞进入高代谢状态， 使得氧耗增高、 二氧化碳增高、 产热增加、 呼吸性酸中毒。 当 ATP 储存耗竭 时， 肌肉收缩松弛循环停滞在收缩状态， 肌肉变得僵直。 最终， 当 ATP 完全耗尽后， 细胞完全

19、被破坏， 释放出钾、 钙、 CPK 和肌球蛋白， 并以严重的代谢性酸中毒告终。 未经治疗的恶性高热死亡约 70%以上。 所幸的是恶性高热发生极低， 但大约有超过一半的报告病发生在小儿， 而无法确定发病的最低龄。 恶性高热至今没有一个被普遍认同的定义。 诊断主要依靠临床征象， 如呼气末二氧化碳增高， 心动过速， 呼吸急促， 肌肉僵直， 出汗， 发热， 酸中毒。 无法解释的呼气末二氧化碳增高往往是发生恶性高热最敏感的征象， 发热较迟出现。 咖啡因-氟烷肌肉挛缩试验是上个世纪 70 代被用于诊断恶性高热， 至今仍是诊断恶性高热的标准， 但它是有创的， 且价格昂贵。 唯一确定的触发因素是挥发性吸入麻醉

20、剂和琥珀胆碱。 麻醉过程中一旦怀疑恶性高热发生， 应即停止手术， 停用可疑麻醉剂， 纯氧通气， 温及支持治疗， 静脉给与曲 2.53mg/kg。 曲通过阻止肌浆网钙离子释放而直接松弛骨骼肌， 是治疗恶性高热的特效药。 【参考文献】 1 Shaw CA, Kelleher AA, Gill CP, et al. Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedcation. British Journal o

21、f Anaesthesia， 2019， 84(2)： 174-178. 2 Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. British Journal of Anaesthesia，1998， 80:767-775. 3 Ronald D, Miller. Anesthesia (Fifth Edition) Harcourt Asia Pte.LTD and Science Press, 2088-2117. 4 Delph

22、in E, Jackson D, Rothstein P.Use of succinylcholine during elective pediatric anesthesia should be reevaluated. Anesth Analg， 1987，66:1190-1192. 5 Van Der Speck AFL, Fang WB, Ashton-Miller JA,et al. The effects of succinylcholine on mouth opening. Anesthesiology， 1987， 67: 459. 6 Denborough MA, Lovell RRH. Anesthesia deaths in a family. Lancet，1960， 2: 45.