产科住院病历及有关表格书写要求.docx

1、产科住院病历及有关表格书写要求产科住院病历及有关表格书写要求一、 产科病史记录（一）适用于下列情况1、 正常临产2、 胎膜早破3、 妊娠水肿二、 住院病历、首次病程记录用于下列情况1、 临产伴有特殊高危妊娠疾病2、 分娩期并发症3、 病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。三、 病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。2、既往史

2、：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。检查身高、体态等。腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。4、诊断（1） 第胎第产妊娠周 胎方位（2） 妊娠并发症（3） 妊娠合并其他内、外

3、科疾病（4） 其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。7、产后记录表产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等

4、，并认真记录至出院。待产室 床 产 科 病 史 记 录 （ 一 ） 姓名 族别 病室 床 住院号年龄 孕次 产次 职业 入院日期 末次月经 预产期 妊娠 周主诉 现病史 过去史：心脏病（ ） 结核病（ ） 肾脏病（ ） 高血压（ ） 肝炎（ ）发生情况 生育史孕次生产年流产早产足月产分娩情况产后情况婴 儿 情 况其 他顺难性别存亡死亡原因 体 格 检 查 一般情况 心 肺 血压 基础压 （体温 ）四肢浮肿 静脉曲张 尿蛋白 基础体温 现体重 产 科 检 查骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结间径 后矢状径 子宫高度 腹围 先露 胎方位 胎心 估计胎儿体重 克 宫缩：间隔 持续 性

5、质 坐骨棘间径 骶骨弧度 肛查：宫颈成熟度 扩张 先露高度 胎膜情况 诊断： 1 第 胎第 产妊娠 周 胎儿方位 已 未临产 2 3 检查者 年 月 日阴 道 分 娩、助 产 同 意 书姓 名年龄族别职业地 址住 院 号入院诊断电话号码目前诊断可能发生的结果（产前、产时、产后、预后等）自然分娩1、 羊水栓塞DIC可危及产妇生命；2、 子宫收缩过强子宫破裂；3、 产时及产后大出血休克4、 胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎败血症；缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡；5、 胎儿畸形不能除外；6、 软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；7、 会阴侧切口感染，切口延迟愈合；8、 下肢静

6、脉血栓形成如有胎儿窘迫或（和）难产，则改为剖宫产手术分娩。胎 头吸引术1、 软产道裂伤；2、 阴道血肿；3、 新生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤；4、 必要时改为产钳术。产钳术1、 软产道裂伤、骨产道损伤；2、 阴道血肿；3、 新生儿颜面部损伤、颅内出血；4、 必要时改行剖宫产。臀 位助 产牵引术1、 软产道裂伤；2、 阴道血肿；3、 骨折及脱臼（肱骨、股骨、锁骨骨折，颈椎脱臼）；4、 新生儿神经、肌肉损伤（臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿）；5、 脏器损伤（颅内出血、腹腔内脏损伤）；6、 后出头困难新生儿窒息甚至死亡。产妇及家属意见请在要选的项前打1、对医生介绍的情况了解；2、对自然分

7、娩可能发生的问题表示理解；3、坚决要求自然分娩，不同意剖宫产；4、不同意自然分娩，坚决要求剖宫产；5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。6、胎盘处理意见： 医院处理 患者本人处理 医院检查完后由个人处理 产 妇 签 字家属签字备 注医 生 签 字 年 月 日 时 分待（临）产记录（一）姓名： 族别： 病室 床 临 床 检 查 经 过 住院号估计胎儿体重 克日时血压胎心先露部高 低宫缩持续间 隔颈口开张胎膜检查附 注诊断及用药检查者手 术 同 意 书 科 住院号姓名性别年龄族别职业地 址电话号入 院 日 期诊断手 术 名 称手术及麻醉可能发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）

8、一、自然分娩可能出现的问题：1、羊水栓塞DIC，可危及产妇生命；2、子宫收缩过强子宫破裂；3、产时及产后大出血休克；4、胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎败血症；缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡；5、 胎儿畸形不能除外；6、 软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；7、 会阴侧切口感染，切口延迟愈合；8、 下肢静脉血栓形成。二、剖宫产可能出现的问题： 呼吸、心跳骤停；1、麻醉意外 硬膜外血肿截瘫； 全脊髓麻醉植物人。2、邻近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）；3、羊水栓塞DIC，可危及产妇生命；4、术中及术后大出血休克，必要时则行子宫切除；5、 胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒

9、息：新生儿吸入性肺炎败血症；缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡；6、 胎儿畸形不能除外；7、 术后切口感染、脂肪液化切口延迟愈合；8、 晚期产后大出血，必要时需切除子宫；9、下肢静脉血栓形成； 10、术后三年才能再孕。 医生签字：家属或单位领导意见请在要选的项前打“”1、对医生介绍的情况已经了解。2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。3、坚决要求剖宫产。4、坚决不同意剖宫产，后果自负。5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。家 属 签 字年 月 日单位领导签字年 月 日备 注产 科 术 前 小 结姓名 年龄 岁 族别 住院号 入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日病史摘要： 产科检

10、查，胎方位： 胎心： 分钟 胎膜：已、未破羊水颜色：清、 宫颈口扩张：未开、已开 cm，估计胎儿体重 克。主要化验及辅检：1、血WBC RBC Hb Bpc BT CT 2、尿蛋白 3、胎心监护 4、生物评分 5、其他 诊断： 手术指征： 手术名称： 麻醉方式： 记录： 填写日期 年 月 日剖 宫 产 手 术 记 录姓名： 年龄： 住院号：术前诊断：术后诊断：手术指征：手术名称：麻 醉：术 者： 助 手：手术过程：1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。3、行子宫下段横、直、直向宫体延长 厘米切口，切开子宫肌层方式：横撕

11、开，横撕并向二侧弧形剪开。羊水：清、混、极混。4、胎方位 胎儿娩出方式：徒手托出、吸引器、产钳、评分。5、胎盘娩出方式：自行剥离 人工剥离 胎盘胎膜：完整 不完整 脐带:6、查子宫切口无撕裂：向 撕裂 厘米 1号羊肠线缝合子宫肌层，第一层二角8字缝合，中间连续缝合，第二层间断式缝合。7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。8、查二侧附件：正常 二侧输卵管结扎：系膜内的端包埋法。9、常规关腹10、手术经过： 顺利 困难 出血 毫升 输血 毫升尿量: 毫升 清 混 微红 血样11、麻醉情况：特殊情况：签名：术 后 记 录姓名： 年龄： 住院号： 手术日期： 已施手术名称： 术后诊断： 手术经过：（摘要记录） 术后患者情况： 术后注意事项：（医疗、护理方面应注意的问题） 签全名：出 院 记 录 门诊号： 住院号： 姓名性别年龄族别职业入院日期：出院日期：入院诊断出院诊断住院日数治疗结果入院情况：诊疗经过：出院情况：出院医嘱：经管医师： 年 月 日住院医师 年月