产科住院病历及有关表格书写要求.docx

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产科住院病历及有关表格书写要求

产科住院病历及有关表格书写要求

一、产科病史记录

(一)适用于下列情况

1、正常临产

2、胎膜早破

3、妊娠水肿

二、住院病历、首次病程记录用于下列情况

1、临产伴有特殊高危妊娠疾病

2、分娩期并发症

3、病情危重

在紧急情况下应首先填写产科病史记录

(一),再书写产科住院病历,格式同住院病历。

三、病史的记录内容

1、现病史:

孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。

早孕反应与胎动开始日期。

妊娠早期有无病毒感染可能或病史。

有无长期服用镇静药、激素、避孕药。

有无接触大量放射线或其他有害物质。

有无烟酒嗜好,有无吸毒史。

孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史:

有无心、肺、肝、肾疾患,有无高血压、糖尿病史,有无出血倾向、药物过敏、手术史。

是否近亲结婚,计划生育情况。

逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。

有无家族遗传病史。

3、体格检查:

注意有无高血压、浮肿,有无心、肝、甲状腺、乳房异常。

检查身高、体态等。

腹部应注意腹形,宫底高度,脐平面腹围、胎方位、胎心率。

骨盆测量:

髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要注意估算坐骨棘间径,先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断

(1)第×胎第×产妊娠××周胎方位

(2)妊娠并发症

(3)妊娠合并其他内、外科疾病

(4)其他诊断

5、产程图

产妇生产时用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。

产妇在产房生产过程中,产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化,并根据产妇、胎儿的具体情况,向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况,需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全,在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后,进行相应方式助产,并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”,应逐项认真及时填写,在“分娩记录”印上新生儿脚印。

7、产后记录表

产妇在产后进入产科病房,观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等,并认真记录至出院。

待产室床

产科病史记录

(一)

姓名族别病室床住院号

年龄孕次产次职业入院日期末次月经预产期

妊娠周

主诉

现病史

过去史:

心脏病()结核病()肾脏病()高血压()肝炎()

发生情况

生育史

足月产

分娩情况

产后情况

婴儿情况

其他

性别

存亡

死亡原因

体格检查

一般情况心肺血压基础压(体温)

四肢浮肿静脉曲张尿蛋白基础体温

现体重

产科检查

骨盆测量:

髂前上棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结间径后矢状径

子宫高度腹围先露胎方位胎心估计胎儿体重克

宫缩:

间隔持续性质坐骨棘间径骶骨弧度

肛查:

宫颈成熟度扩张先露高度胎膜情况

诊断:

1第胎第产妊娠周胎儿方位已未临产

2

3

 

检查者年月日

阴道分娩、助产同意书

姓名

年龄

族别

职业

地址

住院号

入院诊断

电话号码

目前诊断

 

可能发生

的结果

(产前、

产时、产

后、预后

等)

自然

分娩

1、羊水栓塞→DIC可危及产妇生命;

2、子宫收缩过强→子宫破裂;

3、产时及产后大出血→休克

4、胎儿宫内窘迫:

a胎死宫内,b新生儿窒息:

新生儿吸入性肺炎→败血症;缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡;

5、胎儿畸形不能除外;

6、软产道损伤(宫颈裂伤、阴道裂伤);

7、会阴侧切口感染,切口延迟愈合;

8、下肢静脉血栓形成如有胎儿窘迫或(和)难产,则改为剖宫产手术分娩。

胎头

吸引术

1、软产道裂伤;

2、阴道血肿;

3、新生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤;

4、必要时改为产钳术。

产钳术

1、软产道裂伤、骨产道损伤;

2、阴道血肿;

3、新生儿颜面部损伤、颅内出血;

4、必要时改行剖宫产。

臀位

助产

牵引术

1、软产道裂伤;

2、阴道血肿;

3、骨折及脱臼(肱骨、股骨、锁骨骨折,颈椎脱臼);

4、新生儿神经、肌肉损伤(臂丛神经损伤,胸锁乳突肌血肿);

5、脏器损伤(颅内出血、腹腔内脏损伤);

6、后出头困难→新生儿窒息甚至死亡。

请在要选的项前打√

□1、对医生介绍的情况了解;

□2、对自然分娩可能发生的问题表示理解;

□3、坚决要求自然分娩,不同意剖宫产;

□4、不同意自然分娩,坚决要求剖宫产;

□5、尽量自然分娩,如有手术指征,同意手术。

□6、胎盘处理意见:

医院处理患者本人处理医院检查完后由个人处理

产妇签字

家属签字

备注

医生签字

年月日时分

待(临)产记录

(一)

姓名:

族别:

病室床

临床检查经过

住院号

估计胎儿体重克

日时

血压

胎心

先露部高低

宫缩持续间隔

颈口

开张

胎膜

检查

附注

诊断及用药

检查者

手术同意书

科住院号

姓名

性别

年龄

族别

职业

地址

电话号

入院日期

诊断

手术名称

手术及麻醉可能发生的结果(包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等)

一、自然分娩可能出现的问题:

1、羊水栓塞→DIC,可危及产妇生命;

2、子宫收缩过强→子宫破裂;

3、产时及产后大出血→休克;

4、胎儿宫内窘迫:

a胎死宫内,b新生儿窒息:

新生儿吸入性肺炎→败血症;缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡;

5、胎儿畸形不能除外;

6、软产道损伤(宫颈裂伤、阴道裂伤);

7、会阴侧切口感染,切口延迟愈合;

8、下肢静脉血栓形成。

二、剖宫产可能出现的问题:

呼吸、心跳骤停;

1、麻醉意外硬膜外血肿→截瘫;

全脊髓麻醉→植物人。

2、邻近脏器损伤(膀胱、肠管、输尿管);

3、羊水栓塞→DIC,可危及产妇生命;

4、术中及术后大出血→休克,必要时则行子宫切除;

5、胎儿宫内窘迫:

a胎死宫内,b新生儿窒息:

新生儿吸入性肺炎→败血症;缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡;

6、胎儿畸形不能除外;

7、术后切口感染、脂肪液化→切口延迟愈合;

8、晚期产后大出血,必要时需切除子宫;

9、下肢静脉血栓形成;

10、术后三年才能再孕。

医生签字:

 

家属或单位领导意见

请在要选的项前打“√”

□1、对医生介绍的情况已经了解。

□2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。

□3、坚决要求剖宫产。

□4、坚决不同意剖宫产,后果自负。

□5、尽量自然分娩,如有手术指征,同意手术。

家属签字

年月日

单位领导签字

年月日

备注

产科术前小结

姓名年龄岁族别住院号

入院日期:

年月日手术日期:

年月日

病史摘要:

产科检查,胎方位:

胎心:

分钟胎膜:

已、未破

羊水颜色:

清、Ιº、Ⅱº、Ⅲº宫颈口扩张:

未开、已开cm,

估计胎儿体重克。

主要化验及辅检:

1、血WBCRBCHb

BpcBTCT2、尿蛋白3、胎心监护4、生物评分5、其他

诊断:

手术指征:

手术名称:

麻醉方式:

记录:

填写日期年月日

剖宫产手术记录

姓名:

年龄:

住院号:

术前诊断:

术后诊断:

手术指征:

手术名称:

麻醉:

术者:

助手:

手术过程:

1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。

2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。

3、行子宫下段横、直、直向宫体延长厘米切口,切开子宫肌层方式:

撕开,横撕并向二侧弧形剪开。

羊水:

清、混、极混。

4、胎方位胎儿娩出方式:

徒手托出、吸引器、产钳、评分。

5、胎盘娩出方式:

自行剥离人工剥离胎盘胎膜:

完整不完整

脐带:

6、查子宫切口无撕裂:

向撕裂厘米1号羊肠线缝合子宫肌层,

第一层二角8字缝合,

中间连续缝合,

第二层间断式缝合。

7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。

8、查二侧附件:

正常二侧输卵管结扎:

系膜内的端包埋法。

9、常规关腹

10、手术经过:

顺利困难出血毫升输血毫升

尿量:

毫升清混微红血样

11、麻醉情况:

特殊情况:

 

签名:

术后记录

姓名:

年龄:

住院号:

手术日期:

已施手术名称:

术后诊断:

手术经过:

(摘要记录)

术后患者情况:

术后注意事项:

(医疗、护理方面应注意的问题)

 

签全名:

出院记录门诊号:

住院号:

姓名

性别

年龄

族别

职业

入院日期:

出院日期:

入院

诊断

出院

诊断

住院日数

治疗结果

入院情况:

诊疗经过:

出院情况:

出院医嘱:

经管医师:

年月日

住院医师年月

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